โรคไตระยะ 4 แต่น้ำหนักลดไม่หยุด กินสาคูวุ้นเส้นแล้วก็ไม่ขึ้น: ภาวะขาดโปรตีนและพลังงาน (PEW) วิธีเพิ่มพลังงานโดยไม่ทำร้ายไต และเมื่อไรต้องรีบคุยกับแพทย์โรคไต

เสียงจากผู้อ่าน: เป็นไตระยะ 4 มา 3 ปี ยิ่งคุมอาหารน้ำหนักยิ่งลด จาก 63 เหลือ 45 กิโลกรัม

คำตอบสั้นๆ: น้ำหนักที่ลดไปราว 29% ไม่ใช่ผลของการคุมอาหารที่ดี แต่เป็นสัญญาณว่าร่างกายกำลังสลายกล้ามเนื้อ และควรนำตัวเลขนี้ไปคุยกับแพทย์โรคไตในนัดครั้งถัดไป

สมาชิกกลุ่มผู้ป่วยไตวายเรื้อรังท่านหนึ่งเล่าว่า เป็นโรคไตระยะ 4 มา 3 ปี ยิ่งคุมอาหารน้ำหนักยิ่งลด จาก 63 กิโลกรัมเหลือ 45 กิโลกรัม ลองกินสาคูและวุ้นเส้นเพิ่มแล้วน้ำหนักก็ยังไม่ขึ้น บทความนี้สรุปสาเหตุที่เป็นไปได้ เป้าพลังงานและโปรตีนตามแนวทาง และวิธีเพิ่มพลังงานโดยไม่เพิ่มภาระไต โดยไม่ได้ประเมินกรณีของบุคคลใด และไม่แทนคำแนะนำของแพทย์เจ้าของไข้หรือนักกำหนดอาหาร

1. ทำไมคุมอาหารโรคไตแล้วน้ำหนักยิ่งลด

คำตอบสั้นๆ: เมื่อพลังงานไม่พอ ร่างกายจะสลายกล้ามเนื้อมาใช้แทน ร่วมกับของเสียคั่ง ภาวะเลือดเป็นกรด และการอักเสบ ซึ่งเร่งการสลายโปรตีนในโรคไต

ภาวะขาดโปรตีนและพลังงาน (PEW) คืออะไร

สมาคมโภชนาการและเมแทบอลิซึมของไตนานาชาติ (Fouque 2008) นิยาม PEW ว่าเป็นการสูญเสียโปรตีนและพลังงานสะสมของร่างกายในผู้ป่วยโรคไต โดยดู 4 ด้าน คือ ค่าเลือด มวลร่างกาย มวลกล้ามเนื้อ และปริมาณที่กินได้ ถ้าผิดปกติอย่างน้อย 3 ด้าน ถือว่าเข้าเกณฑ์
การวิเคราะห์รวมงานวิจัยทั่วโลก (Carrero 2018) พบ PEW ในผู้ป่วยโรคไตระยะ 3–5 ที่ยังไม่ฟอกไต 11–54% และพบมากขึ้นเมื่อไตเสื่อมมากขึ้น

สาเหตุที่ทำให้น้ำหนักลดในโรคไตระยะ 4

• พลังงานไม่พอจากการคุมเข้มเกินไป: ลดทั้งข้าว เนื้อสัตว์ น้ำมัน และผลไม้พร้อมกัน จนพลังงานรวมต่ำกว่าที่ร่างกายใช้
• เบื่ออาหารจากของเสียคั่ง: รสชาติอาหารเปลี่ยน คลื่นไส้ อิ่มเร็ว ซึ่งพบมากขึ้นเมื่อไตทำงานเหลือน้อย
• ภาวะเลือดเป็นกรด (metabolic acidosis): กระตุ้นการสลายโปรตีนในกล้ามเนื้อโดยตรง
• การอักเสบเรื้อรังและฮอร์โมนที่เปลี่ยนไป: ทำให้กล้ามเนื้อสร้างน้อยลงและสลายมากขึ้น

สาเหตุอื่นที่ควรให้แพทย์ตรวจ

น้ำหนักที่ลดมากควรได้รับการตรวจหาสาเหตุอื่นร่วมด้วย เช่น เบาหวานที่คุมไม่ได้ ต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน ภาวะซึมเศร้า ปัญหาฟันหรือการกลืน ยาบางชนิดที่ทำให้คลื่นไส้ การติดเชื้อเรื้อรัง และโรคมะเร็ง เพราะการแก้ที่สาเหตุทำให้การเพิ่มอาหารได้ผลดีขึ้น

เกณฑ์อ้างอิงจาก ISRNM ใช้ประกอบการประเมินของแพทย์ ไม่ใช่การวินิจฉัยด้วยตนเอง (บนมือถือแสดงเป็นการ์ด)

2. เพิ่มพลังงานอย่างไรโดยไม่เพิ่มภาระไต

คำตอบสั้นๆ: เพิ่มพลังงานจากอาหารที่โปรตีนต่ำและแร่ธาตุต่ำ โดยกินเพิ่มจากมื้อหลัก ไม่ใช่กินแทน

สาคู วุ้นเส้น และแป้งโปรตีนต่ำ

ข้อมูลโภชนาการของกระทรวงเกษตรสหรัฐฯ (USDA FoodData Central) ระบุว่าสาคูเม็ดแห้ง 100 กรัมให้พลังงานราว 358 กิโลแคลอรี และวุ้นเส้นแห้งราว 351 กิโลแคลอรี โดยมีโปรตีนต่ำกว่า 1 กรัม
แป้งกลุ่มนี้ เช่น สาคู วุ้นเส้น แป้งมัน และแป้งท้าวยายม่อม จึงเป็นแหล่งพลังงานที่ไม่กินโควตาโปรตีน และมีโพแทสเซียมกับฟอสฟอรัสต่ำ

ทำไมกินแล้วน้ำหนักยังไม่ขึ้น

• ปริมาณน้อยกว่าที่คิด: ขนมสาคูหนึ่งถ้วยมักใช้สาคูแห้งเพียงราว 30–40 กรัม ได้พลังงานจากแป้งราว 100–140 กิโลแคลอรี
• กินแทนมื้อหลัก: ถ้าลดข้าวหรืออาหารอื่นลง พลังงานรวมต่อวันจะไม่เพิ่ม
• โปรตีนต่ำเกินเป้า: ร่างกายยังสลายกล้ามเนื้อ แม้ได้พลังงานจากแป้งเพิ่ม
• มีสาเหตุที่ยังไม่ได้แก้: เช่น ภาวะเลือดเป็นกรด ของเสียคั่ง หรือน้ำตาลในเลือดสูง

ไขมันดี: พลังงานสูงในปริมาณน้อย

น้ำมันพืชหนึ่งช้อนชาให้พลังงานราว 40 กิโลแคลอรี โดยไม่มีโปรตีน โพแทสเซียม หรือฟอสฟอรัส การเพิ่มน้ำมันรำข้าว น้ำมันมะกอก หรือน้ำมันถั่วเหลืองลงในอาหารวันละ 2–3 ช้อนชา ได้พลังงานเพิ่มราว 80–120 กิโลแคลอรีโดยไม่ต้องกินปริมาณมากขึ้น เหมาะกับคนที่อิ่มเร็ว

ถ้าเป็นเบาหวานร่วมด้วย

ผู้ป่วยโรคไตจำนวนมากเป็นเบาหวาน ควรเน้นพลังงานจากไขมันดีและแป้งที่กินพร้อมมื้อ มากกว่าน้ำหวาน น้ำเชื่อม หรือขนมหวานจัด และติดตามระดับน้ำตาลกับแพทย์ เพราะน้ำตาลที่สูงต่อเนื่องทำให้ร่างกายเสียพลังงานทางปัสสาวะและน้ำหนักลดได้เช่นกัน

ระวังโพแทสเซียมและฟอสฟอรัส

กะทิให้พลังงานสูงแต่มีโพแทสเซียมและไขมันอิ่มตัว ใช้ได้พอประมาณถ้าค่าโพแทสเซียมปกติ ผลไม้บางชนิด เช่น กล้วย ทุเรียน และส้ม มีโพแทสเซียมสูง ส่วนอาหารแปรรูปที่ใส่สารฟอสเฟตควรหลีกเลี่ยง ถามแพทย์ทุกครั้งว่าค่าโพแทสเซียมและฟอสฟอรัสล่าสุดเป็นอย่างไร ก่อนปรับอาหาร

ค่าพลังงานโดยประมาณ ปริมาณที่เหมาะกับแต่ละคนให้นักกำหนดอาหารกำหนด (บนมือถือแสดงเป็นการ์ด)

แบ่งมื้อให้ได้พลังงานครบ

3. อาหารทางการแพทย์ โปรตีน และการรักษาที่ช่วยหยุดน้ำหนักลด

คำตอบสั้นๆ: อาหารอย่างเดียวมักไม่พอ ต้องปรับเป้าโปรตีน ใช้อาหารทางการแพทย์ แก้ภาวะเลือดเป็นกรด และออกกำลังกาย ภายใต้การดูแลของแพทย์และนักกำหนดอาหาร

เป้าโปรตีน: ไม่ต่ำเกินไป และไม่สูงเกินไป

แนวทาง KDOQI 2020 แนะนำให้ผู้ป่วยโรคไตระยะ 3–5 ที่ยังไม่ฟอกไตและอาการคงที่ กินโปรตีน 0.55–0.6 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน หรือ 0.6–0.8 กรัมในผู้ที่เป็นเบาหวาน โดยมีนักกำหนดอาหารดูแล และให้พลังงาน 25–35 กิโลแคลอรีต่อกิโลกรัมต่อวัน
แนวทาง KDIGO 2024 แนะนำโปรตีนราว 0.8 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวันในโรคไตระยะ 3–5 และไม่ใช้อาหารโปรตีนต่ำมากในผู้ที่ร่างกายไม่คงที่
ถ้าน้ำหนัก 45 กิโลกรัม เป้าพลังงานจะอยู่ราว 1,125–1,575 กิโลแคลอรีต่อวัน ผู้ที่น้ำหนักลดมากควรให้แพทย์และนักกำหนดอาหารกำหนดตัวเลขเป็นรายบุคคล

อาหารทางการแพทย์สูตรไตก่อนฟอกไต

KDOQI 2020 แนะนำให้ลองอาหารเสริมทางปากอย่างน้อย 3 เดือน ในผู้ที่มีหรือเสี่ยงต่อ PEW เมื่อการปรับอาหารอย่างเดียวยังได้พลังงานและโปรตีนไม่พอ ควรเลือกสูตรสำหรับผู้ป่วยไตที่ยังไม่ฟอกไต ซึ่งพลังงานสูงและโปรตีนต่ำ ไม่ใช่สูตรโปรตีนสูงสำหรับผู้ฟอกไต หรือสูตรทั่วไปที่มีโพแทสเซียมและฟอสฟอรัสสูง

อาหารโปรตีนต่ำมากร่วมกับกรดคีโต

งานวิจัยแบบสุ่มในผู้ป่วย 207 คน (Garneata 2016) พบว่าอาหารโปรตีนต่ำมากร่วมกับกรดคีโตชะลอการเข้าสู่การฟอกไตได้ แต่มีผู้ผ่านเกณฑ์เพียงราว 14% เพราะต้องมีภาวะโภชนาการดีและติดตามใกล้ชิด ผู้ที่น้ำหนักลดมากจึงไม่ควรเริ่มอาหารแบบนี้เอง

แก้ภาวะเลือดเป็นกรด

งานวิจัยแบบสุ่มในผู้ป่วยโรคไต 134 คนที่มีไบคาร์บอเนตในเลือดต่ำ (de Brito-Ashurst 2009) พบว่าการให้โซเดียมไบคาร์บอเนตนาน 2 ปี ลดสัดส่วนผู้ที่ไตเสื่อมเร็วจาก 45% เหลือ 9% ลดการเข้าสู่ไตวายระยะสุดท้ายจาก 33% เหลือ 6.5% และภาวะโภชนาการดีขึ้น ถามแพทย์ว่าค่าไบคาร์บอเนตในเลือดเป็นอย่างไร ยานี้ต้องให้แพทย์สั่งและปรับขนาด

ออกกำลังกายเพื่อรักษากล้ามเนื้อ

การทบทวนของ Cochrane (Heiwe 2011) รวม 45 งานวิจัย 1,863 คน พบว่าการออกกำลังกายสม่ำเสมอเพิ่มความแข็งแรง สมรรถภาพ และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เริ่มจากเดินวันละ 10–15 นาที ยางยืด หรือลุกนั่งจากเก้าอี้ แล้วค่อยเพิ่ม

เมื่อไรควรคุยเรื่องการบำบัดทดแทนไต

ภาวะโภชนาการที่แย่ลงต่อเนื่องแม้ปรับอาหารแล้ว เป็นหนึ่งในข้อมูลที่แพทย์โรคไตใช้พิจารณาว่าควรเตรียมการบำบัดทดแทนไตเมื่อไร ร่วมกับค่าการทำงานของไตและอาการของเสียคั่ง การเตรียมล่วงหน้า เช่น การทำเส้นฟอกเลือด ช่วยให้เริ่มได้อย่างปลอดภัยเมื่อถึงเวลา อ่านต่อใน การเตรียมเส้นฟอกเลือดก่อนเข้าสู่ไตระยะ 5 และ ฟอกเลือดหรือล้างไตทางหน้าท้อง

เปรียบเทียบแนวทางจัดการน้ำหนักลดในโรคไตระยะ 4 (บนมือถือแสดงเป็นการ์ด)

4. ติดตามผลอย่างไร และควรถามแพทย์อะไรในนัดถัดไป

คำตอบสั้นๆ: ใช้น้ำหนักรายสัปดาห์และผลเลือดเป็นตัววัด ไม่ใช่ความรู้สึกว่ากินเยอะแล้ว

ค่าที่ควรติดตาม

• น้ำหนักทุกสัปดาห์ และน้ำหนักที่ลดเป็นเปอร์เซ็นต์ใน 3 และ 6 เดือน
• อัลบูมิน ไบคาร์บอเนต โพแทสเซียม ฟอสฟอรัส และค่าการทำงานของไต (eGFR)
• ระดับน้ำตาลสะสม ถ้าเป็นเบาหวาน
• อาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ และแรงบีบมือหรือการลุกจากเก้าอี้

คำถามที่ควรถามแพทย์เจ้าของไข้

• น้ำหนักที่ลดจาก 63 เหลือ 45 กิโลกรัม ควรตรวจหาสาเหตุอะไรเพิ่ม
• เป้าพลังงานและโปรตีนต่อวันของฉันคือเท่าไร และขอพบนักกำหนดอาหารได้ไหม
• ค่าไบคาร์บอเนตในเลือดต่ำไหม ต้องใช้ยาแก้ภาวะเลือดเป็นกรดหรือไม่
• ควรใช้อาหารทางการแพทย์สูตรไตก่อนฟอกหรือไม่ วันละเท่าไร
• ควรเริ่มเตรียมการบำบัดทดแทนไตเมื่อไร

อ่านเรื่องอาหารโรคไตระยะ 3–4 เพิ่มเติมใน สัญญาณเตือนและพฤติกรรมกินเสี่ยงในโรคไตระยะ 3–4 และเรื่องซอสโซเดียมต่ำกับโพแทสเซียมใน ซอสโซเดียมต่ำกับความเสี่ยงโพแทสเซียมสูง

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

คำถามที่ผู้ป่วยโรคไตระยะ 4 และผู้ดูแลมักถามเมื่อน้ำหนักลดไม่หยุด

เป็นโรคไตระยะ 4 คุมอาหารแล้ว ทำไมน้ำหนักยิ่งลดลงเรื่อยๆ?

สาเหตุที่พบบ่อยคือได้พลังงานไม่พอเพราะลดทั้งข้าว เนื้อสัตว์ และไขมันพร้อมกัน ร่วมกับเบื่ออาหารจากของเสียคั่ง ภาวะเลือดเป็นกรด และการอักเสบเรื้อรัง ซึ่งทำให้ร่างกายสลายกล้ามเนื้อมาใช้เป็นพลังงาน นอกจากนี้ควรให้แพทย์ตรวจหาสาเหตุอื่น เช่น เบาหวานที่คุมไม่ได้ ไทรอยด์ ซึมเศร้า ปัญหาฟันหรือการกลืน และโรคอื่นที่ทำให้น้ำหนักลด

กินสาคูและวุ้นเส้นแล้ว ทำไมน้ำหนักยังไม่ขึ้น?

สาคูและวุ้นเส้นแห้งให้พลังงานราว 350 กิโลแคลอรีต่อ 100 กรัมและแทบไม่มีโปรตีน จึงเป็นแหล่งพลังงานที่ดี แต่ขนมหนึ่งถ้วยมักใช้สาคูแห้งเพียงราว 30–40 กรัม ถ้ากินแทนมื้อหลักแทนที่จะกินเพิ่ม พลังงานรวมก็ยังไม่พอ และถ้าโปรตีนต่ำเกินเป้าหรือมีภาวะเลือดเป็นกรด กล้ามเนื้อก็ยังถูกสลายต่อ ต้องใช้แป้งโปรตีนต่ำเป็นส่วนเพิ่ม ร่วมกับน้ำมันพืช อาหารทางการแพทย์ และแก้สาเหตุที่แพทย์ตรวจพบ

ภาวะขาดโปรตีนและพลังงาน (PEW) คืออะไร อันตรายอย่างไร?

PEW คือภาวะที่ร่างกายสูญเสียทั้งโปรตีนและพลังงานสะสมในผู้ป่วยโรคไต ดูจากอัลบูมินในเลือดต่ำ น้ำหนักลดโดยไม่ตั้งใจ กล้ามเนื้อลีบ และกินได้น้อย การวิเคราะห์รวมงานวิจัยพบในผู้ป่วยโรคไตระยะ 3–5 ที่ยังไม่ฟอกไต 11–54% ภาวะนี้สัมพันธ์กับการติดเชื้อง่าย นอนโรงพยาบาลบ่อย อ่อนแรง และอัตราเสียชีวิตที่สูงขึ้น จึงควรแก้ตั้งแต่เนิ่นๆ

โรคไตระยะ 4 ต้องได้พลังงานและโปรตีนวันละเท่าไร?

แนวทาง KDOQI 2020 แนะนำพลังงาน 25–35 กิโลแคลอรีต่อกิโลกรัมต่อวัน ถ้าน้ำหนัก 45 กิโลกรัมจะเท่ากับราว 1,125–1,575 กิโลแคลอรี ส่วนโปรตีนในผู้ที่ไม่ได้ฟอกไตและอาการคงที่ แนะนำ 0.55–0.6 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน หรือ 0.6–0.8 ในผู้ที่เป็นเบาหวาน ภายใต้การดูแลของนักกำหนดอาหาร ผู้ที่น้ำหนักลดมากควรให้แพทย์ปรับเป้าเป็นรายบุคคล ไม่ควรลดโปรตีนเองต่ำกว่าเป้า

กินอาหารทางการแพทย์สูตรโรคไตก่อนฟอกไตได้ไหม?

ได้ และเป็นทางเลือกที่แนวทาง KDOQI 2020 แนะนำ เมื่อการปรับอาหารอย่างเดียวยังได้พลังงานและโปรตีนไม่พอ โดยให้ลองอย่างน้อย 3 เดือนแล้วประเมินผล ควรเลือกสูตรสำหรับผู้ป่วยไตที่ยังไม่ฟอกไต ซึ่งให้พลังงานสูง โปรตีนต่ำ และควบคุมโพแทสเซียม ฟอสฟอรัส และโซเดียม ไม่ใช่สูตรโปรตีนสูงสำหรับผู้ฟอกไต และควรให้นักกำหนดอาหารหรือแพทย์กำหนดปริมาณต่อวัน

ควรเพิ่มน้ำมันหรือของหวานแค่ไหน ถ้าเป็นเบาหวานด้วย?

น้ำมันพืชหนึ่งช้อนชาให้พลังงานราว 40 กิโลแคลอรีโดยไม่มีโปรตีน โพแทสเซียม หรือฟอสฟอรัส การเพิ่มในอาหารวันละ 2–3 ช้อนชาจึงได้พลังงานเพิ่มราว 80–120 กิโลแคลอรี ถ้าเป็นเบาหวาน ควรเน้นพลังงานจากไขมันดีและแป้งที่กินพร้อมมื้ออาหารมากกว่าน้ำหวานหรือขนมเชื่อม และติดตามระดับน้ำตาลกับแพทย์ เพราะน้ำตาลที่สูงต่อเนื่องก็ทำให้น้ำหนักลดได้

น้ำหนักลดมากขนาดนี้ แปลว่าต้องเริ่มฟอกไตหรือเปล่า?

ไม่ได้แปลอย่างนั้นเสมอไป แต่ภาวะโภชนาการที่แย่ลงต่อเนื่องแม้ปรับอาหารแล้ว เป็นหนึ่งในข้อมูลที่แพทย์โรคไตใช้พิจารณาว่าควรเตรียมการบำบัดทดแทนไตเมื่อไร ร่วมกับค่าการทำงานของไต อาการของเสียคั่ง และความต้องการของผู้ป่วย ควรนำตัวเลขน้ำหนักที่ลดไปคุยกับแพทย์โดยตรงในนัดครั้งถัดไป หรือเร็วกว่านั้นถ้ามีอาการอันตราย

ออกกำลังกายช่วยให้น้ำหนักและกล้ามเนื้อกลับมาไหม?

ช่วยได้เมื่อทำควบคู่กับการได้พลังงานพอ การทบทวนวรรณกรรมของ Cochrane รวม 45 งานวิจัย 1,863 คน พบว่าการออกกำลังกายสม่ำเสมอในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังช่วยเพิ่มความแข็งแรง สมรรถภาพ และคุณภาพชีวิต การออกแรงต้านเบาๆ เช่น ยางยืดหรือลุกนั่งจากเก้าอี้ ช่วยบอกร่างกายให้เก็บโปรตีนไว้สร้างกล้ามเนื้อ ควรเริ่มเบาๆ และถามแพทย์ก่อนถ้ามีโรคหัวใจหรือเหนื่อยง่าย

กลไกทางวิทยาศาสตร์ (Scientific mechanism)

สรุปโดย ผศ.ดร.นรวิชญ์ ราษฎร์พิบูลย์:
เมื่อไตทำงานเหลือน้อย ของเสียและกรดคั่งในร่างกาย ภาวะเลือดเป็นกรดกระตุ้นระบบสลายโปรตีนในกล้ามเนื้อ (ubiquitin–proteasome) และกลูโคคอร์ติคอยด์ ขณะที่การอักเสบเรื้อรังจากไซโตไคน์ เช่น IL-6 และ TNF-α กดความอยากอาหารและลดการตอบสนองต่ออินซูลินและฮอร์โมนการเจริญเติบโต กล้ามเนื้อจึงสร้างน้อยลงและสลายมากขึ้น
ถ้าพลังงานที่ได้ต่ำกว่าที่ร่างกายใช้ กรดอะมิโนจากอาหารและกล้ามเนื้อจะถูกเผาเป็นพลังงานแทนที่จะใช้สร้างโปรตีน การได้พลังงานพอจากแป้งโปรตีนต่ำและไขมัน จึงช่วยสงวนโปรตีนไว้สร้างกล้ามเนื้อ (protein-sparing effect) ส่วนการแก้ภาวะเลือดเป็นกรดและการออกแรงต้านช่วยลดการสลายและส่งสัญญาณให้กล้ามเนื้อสร้างใหม่

บทความที่เกี่ยวข้อง