กว่าจะรู้ว่าไตเสื่อมก็ระยะ 3–4 แล้ว: 5 สัญญาณเตือนที่มักมาช้า พฤติกรรมกินเสี่ยงที่ไม่ทันระวัง และค่า eGFR กับ UACR ที่ควรตรวจ

จากคอมเมนต์ผู้อ่าน: ทำไมหลายคนเพิ่งรู้ว่าไตเสื่อมตอนระยะ 3–4 ทั้งที่ไม่เคยรู้สึกผิดปกติ

คำตอบตรงๆ: ไตมีหน่วยสำรองมาก และอาการของไตเสื่อมไม่จำเพาะ คนส่วนใหญ่จึงรู้สึกปกติจน eGFR ลดลงต่ำกว่าราว 30 หรือจนบังเอิญตรวจเลือดและปัสสาวะ
วิธีเดียวที่รู้ได้เร็วคือการตรวจ ไม่ใช่การรอให้มีอาการ

ผู้อ่านท่านหนึ่งถามในคอมเมนต์ว่าทำไมคนรอบตัวที่เพิ่งรู้ว่าเป็นโรคไตมักอยู่ระยะ 3–4 แล้ว และพฤติกรรมกินแบบไหนที่เสี่ยงโดยไม่ทันรู้ตัว
บทความนี้สรุปหลักฐานเพื่อช่วยสังเกตตัวเองและคนในครอบครัว ไม่ใช่การวินิจฉัยแทนแพทย์

1. ทำไมไตเสื่อมจึงเงียบ และระยะ 3–4 หมายความว่าอะไร

คำตอบตรงๆ: ไตระยะ 3 คือ eGFR 30–59 และระยะ 4 คือ eGFR 15–29 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ต่อเนื่องเกิน 3 เดือน ในช่วงนี้หน่วยกรองที่เหลือยังชดเชยได้ ของเสียจึงยังไม่สูงพอจะทำให้รู้สึกป่วย

ข้อมูลคนไทย: เป็นมาก แต่รู้ตัวน้อย

การสำรวจ Thai SEEK (2010)
ในผู้ใหญ่ 3,459 คนทั่วประเทศพบความชุกของโรคไตเรื้อรัง 17.5% แยกเป็นระยะ 3 ราว 7.5% และระยะ 4 ราว 1.1% แต่ผู้ร่วมสำรวจเพียง 1.9% รู้ว่าตัวเองเป็นโรคไต
ปัจจัยที่สัมพันธ์กับโรคไต ได้แก่ อายุ เบาหวาน ความดันสูง กรดยูริกสูง ประวัตินิ่วในไต และการใช้ยาแผนโบราณ
ในสหรัฐฯ การวิเคราะห์ข้อมูล NHANES (2020)
ในผู้ป่วยไตระยะ 3–4 จำนวน 3,713 คนพบว่าแม้กลุ่มที่เสี่ยงไตวายสูงสุดก็รู้ตัวเพียง 49.0% และกลุ่มเสี่ยงต่ำรู้ตัวเพียง 9.6%

กลไกชดเชยที่ทำให้ไม่มีอาการ

เมื่อหน่วยกรองบางส่วนเสียไป หน่วยกรองที่เหลือจะขยายตัวและกรองหนักขึ้น ค่า creatinine จึงขยับขึ้นช้ากว่าความเสียหายจริง
แต่การกรองหนักต่อเนื่องทำให้หน่วยกรองที่เหลือเสื่อมตามไปทีละน้อย แนวทาง KDIGO 2024
จึงจัดระยะโรคจากทั้ง eGFR และไข่ขาวในปัสสาวะ (UACR) เพราะไข่ขาวรั่วมักมาก่อนค่า eGFR ลด

แผนภาพแสดงช่วง eGFR ของแต่ละระยะเพื่อความเข้าใจ ไม่ได้แปลว่าไตเหลือกี่เปอร์เซ็นต์

ระยะโรคไตเรื้อรัง ค่า eGFR อาการที่พบบ่อย และสิ่งที่ควรตรวจหรือทำ (มือถือแสดงเป็นการ์ด)

2. 5 สัญญาณเตือนที่มักมาช้า และควรรีบตรวจถ้าเริ่มสังเกตเห็น

คำตอบตรงๆ: อาการเหล่านี้ไม่จำเพาะต่อโรคไต และมักเริ่มชัดในระยะ 3b–4 ถ้ามีหลายข้อพร้อมกัน หรือมีเบาหวานและความดันสูงร่วมด้วย ให้ตรวจเลือดและปัสสาวะ ไม่ต้องรอให้อาการหนักขึ้น

สัญญาณที่ 1: ปัสสาวะเป็นฟองละเอียดไม่ยุบ หรือตื่นมาปัสสาวะกลางคืนบ่อย

ฟองละเอียดที่ค้างอยู่หลายนาทีและเป็นติดต่อกันหลายวันอาจเกิดจากไข่ขาว (อัลบูมิน) รั่วออกมาทางปัสสาวะ แต่ฟองก็เกิดจากการปัสสาวะแรงหรือปัสสาวะเข้มข้นได้ การดูด้วยตาจึงยืนยันไม่ได้ ต้องตรวจ UACR
ส่วนการตื่นมาปัสสาวะกลางคืนบ่อยขึ้นเกิดจากไตเริ่มเก็บกักน้ำได้น้อยลง แต่ก็พบในต่อมลูกหมากโตหรือดื่มน้ำก่อนนอนได้เช่นกัน

สัญญาณที่ 2: บวมกดบุ๋มที่ข้อเท้า หน้าแข้ง หรือหนังตาบวมตอนเช้า

เมื่อไตขับเกลือและน้ำได้น้อยลง หรือเสียไข่ขาวทางปัสสาวะมาก น้ำจะคั่งในเนื้อเยื่อ ลองกดหน้าแข้งค้างไว้ 5 วินาที ถ้ายังเป็นรอยบุ๋มหลังปล่อยนิ้ว แปลว่ามีน้ำคั่ง
อาการบวมยังเกิดจากโรคหัวใจ ตับ หลอดเลือดดำ หรือยาบางชนิดได้ จึงควรให้แพทย์ประเมินหาสาเหตุ

สัญญาณที่ 3: อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย หน้าซีด จากภาวะโลหิตจาง

ไตสร้างฮอร์โมนอีริโทรพอยอีติน (EPO) ที่สั่งให้ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดง เมื่อไตเสื่อม ฮอร์โมนนี้ลดลง
ข้อมูล NHANES (2014)
พบภาวะโลหิตจางในผู้ป่วยโรคไต 15.4% เทียบกับประชากรทั่วไป 7.6% และเพิ่มจาก 8.4% ในระยะ 1 เป็น 53.4% ในระยะ 5
การวิเคราะห์รวมงานวิจัย 449 เรื่อง (2022)
พบว่าอาการอ่อนเพลียพบได้ราว 70% ในผู้ป่วยไตที่ยังไม่ได้ล้างไต

สัญญาณที่ 4: ผิวแห้ง คันตามตัวโดยไม่มีผื่น หรือเป็นตะคริวบ่อย

อาการคันจากโรคไตเกิดจากหลายกลไก ทั้งของเสียคั่ง ภูมิคุ้มกันที่เปลี่ยนไป และสมดุลแร่ธาตุ เช่น ฟอสฟอรัสและแคลเซียมผิดปกติ มักพบในระยะ 4–5 มากกว่าระยะ 3
ตะคริวอาจสัมพันธ์กับเกลือแร่ผิดปกติหรือยาขับปัสสาวะ อาการคันและตะคริวพบได้บ่อยจากสาเหตุอื่น จึงใช้เป็นสัญญาณร่วม ไม่ใช่ตัววินิจฉัย

สัญญาณที่ 5: เบื่ออาหาร คลื่นไส้ ลิ้นรับรสเหมือนโลหะ หรือลมหายใจมีกลิ่น

เมื่อ eGFR ต่ำมาก ของเสียจากการเผาผลาญโปรตีนคั่งในเลือด ทำให้คลื่นไส้ เบื่ออาหาร รสชาติอาหารเปลี่ยน และลมหายใจมีกลิ่นคล้ายแอมโมเนีย
อาการกลุ่มนี้มักเป็นสัญญาณของระยะ 4 ปลายถึงระยะ 5 ถ้ามีอาการนี้ ควรพบแพทย์โดยเร็ว ไม่ควรรอนัดตรวจประจำปี

การไม่มีอาการทั้ง 5 ข้อ ไม่ได้แปลว่าไตปกติ ผู้ป่วยไตระยะ 3 ส่วนใหญ่ไม่มีอาการเลย และสัญญาณทั้ง 5 ข้อเกิดจากโรคอื่นได้ การตรวจ eGFR และ UACR จึงสำคัญกว่าการเดาจากอาการ

3. พฤติกรรมกินและใช้ยาที่เร่งไตเสื่อมโดยไม่ทันระวัง

คำตอบตรงๆ: ตัวเร่งที่มีหลักฐานชัดคือเกลือรวมทั้งวัน น้ำตาลที่นำไปสู่เบาหวาน โปรตีนที่สูงเกินจำเป็น และยาแก้ปวดขนาดสูงหรือสมุนไพรที่ไม่รู้ส่วนผสม ส่วนการดื่มน้ำน้อยเป็นปัญหาเมื่อถึงขั้นขาดน้ำ

เค็มแฝงในน้ำปลา ผงปรุง บะหมี่ น้ำซุป และอาหารแปรรูป

การศึกษา CRIC (2016)
ติดตามผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง 3,939 คน พบว่ากลุ่มที่ขับโซเดียมทางปัสสาวะมากที่สุดมีความเสี่ยงไตเสื่อมลงเร็วสูงกว่ากลุ่มต่ำสุด 1.54 เท่า
การทบทวนของ Cochrane (2021)
พบว่าการลดเกลือราว 4.2 กรัมต่อวันลดความดันได้เฉลี่ย 6.9/3.9 มม.ปรอท และลดไข่ขาวในปัสสาวะ 36% (ข้อมูลส่วนนี้มาจากผู้ป่วยไตระยะแรกเป็นหลัก) แนวทาง KDIGO 2024 แนะนำโซเดียมไม่เกิน 2 กรัมต่อวัน หรือเกลือราว 5 กรัม รวมทุกมื้อ

หวานจัด น้ำอัดลม ชานม และเบาหวานที่คุมไม่ได้

บทความทบทวนปี 2017
ระบุว่าโรคไตจากเบาหวานเกิดในผู้ป่วยเบาหวานราว 40% และเป็นสาเหตุอันดับหนึ่งของโรคไตเรื้อรังทั่วโลก โดยเริ่มจากหน่วยกรองทำงานหนักเกิน ไข่ขาวรั่ว แล้ว eGFR จึงลด
การศึกษาในผู้ใหญ่ 3,003 คน (2019)
พบว่ารูปแบบการดื่มที่มีน้ำอัดลมและน้ำผลไม้ใส่น้ำตาลมากสัมพันธ์กับการเกิดโรคไตใหม่สูงขึ้น 1.61 เท่า เป็นงานเชิงสังเกตที่บอกความสัมพันธ์ ไม่ได้พิสูจน์ว่าเป็นสาเหตุโดยตรง

โปรตีนสูงเกินจำเป็น เช่น เนื้อสัตว์ปริมาณมากทุกมื้อ หรือเวย์โปรตีนหลายช้อนต่อวัน

การศึกษาชุมชนในเกาหลี 9,226 คน (2020)
พบว่ากลุ่มที่กินโปรตีนมากที่สุดเสี่ยงภาวะไตกรองเกินสูงกว่ากลุ่มที่กินน้อยที่สุด 3.48 เท่า และ eGFR ลดลงเร็วสูงกว่า 1.32 เท่า
สำหรับคนที่ไตปกติ หลักฐานยังไม่ชัดว่าโปรตีนสูงทำร้ายไต แต่ในผู้ที่เป็นโรคไตระยะ 3–4 แนวทาง KDIGO 2024 แนะนำโปรตีนราว 0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน
การอดโปรตีนเองจนน้ำหนักลดและกล้ามเนื้อลีบก็อันตรายเช่นกัน ควรวางแผนกับนักกำหนดอาหาร

ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs ขนาดสูง ยาลูกกลอน สมุนไพร และอาหารเสริมที่ไม่รู้ส่วนผสม

การทบทวนงานวิจัยปี 2013
พบว่ายาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs เช่น ibuprofen, naproxen, diclofenac ในขนาดสูงสัมพันธ์กับไตเสื่อมเร็วขึ้น 1.26 เท่า ขณะที่ขนาดปกติไม่พบความเสี่ยงชัด
ยากลุ่มนี้ลดเลือดที่ไปเลี้ยงไต จึงอันตรายมากขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับยาขับปัสสาวะ ยาลดความดันกลุ่ม ACE inhibitors หรือ ARBs หรือตอนขาดน้ำ
การสำรวจ Thai SEEK พบว่าการใช้ยาแผนโบราณสัมพันธ์กับโรคไตเรื้อรัง ยาลูกกลอนหรือผลิตภัณฑ์ที่ไม่ขึ้นทะเบียนอาจปนเปื้อนโลหะหนัก สเตียรอยด์ หรือสารที่เป็นพิษต่อไต

ดื่มน้ำน้อยจนขาดน้ำ: ปัญหาจริง แต่ดื่มมากเกินก็ไม่ได้ฟื้นไต

การขาดน้ำจากท้องเสีย อาเจียน หรือทำงานกลางแดดทำให้ไตบาดเจ็บเฉียบพลันซ้ำเติมโรคไตเรื้อรังได้ แต่
การทดลอง CKD WIT (2018)
ในผู้ป่วยไตระยะ 3 จำนวน 631 คนพบว่าการดื่มน้ำเพิ่มวันละราว 0.6 ลิตร ไม่ได้ชะลอ eGFR ลดลงใน 1 ปี (ต่างกันเพียง 0.3 มล./นาที/1.73 ตร.ม.)
ให้ดื่มพอให้ปัสสาวะสีเหลืองอ่อน และผู้ป่วยระยะ 4 ที่บวมหรือหัวใจไม่แข็งแรงอาจต้องจำกัดน้ำตามที่แพทย์สั่ง

พฤติกรรมเสี่ยง กลไกที่กระทบไต และทางเลือกที่เป็นมิตรต่อไต (มือถือแสดงเป็นการ์ด)

4. ตรวจอะไรถึงรู้ทัน: eGFR, UACR และใครควรตรวจ

คำตอบตรงๆ: การตรวจหลักมี 2 อย่าง คือ เลือดหา creatinine เพื่อคำนวณ eGFR และปัสสาวะหาอัตราส่วนไข่ขาวต่อ creatinine (UACR) ราคาไม่แพง และบอกได้ก่อนมีอาการหลายปี

กลุ่มที่ควรตรวจอย่างน้อยปีละครั้ง

• ผู้ที่มีเบาหวานหรือความดันโลหิตสูง
• ผู้ที่เป็นโรคหัวใจหรือหลอดเลือดสมอง
• คนในครอบครัวเป็นโรคไตหรือฟอกไต
• เคยเป็นนิ่วในไต หรือมีกรดยูริกสูง
• ใช้ยาแก้ปวด ยาลูกกลอน หรือสมุนไพรเป็นประจำ
• อายุ 60 ปีขึ้นไป หรือเคยตรวจพบไข่ขาวในปัสสาวะ

อ่านผลเบื้องต้นอย่างไร

UACR ต่ำกว่า 30 มก./ก. ถือว่าปกติ 30–300 คือไข่ขาวรั่วปานกลาง และมากกว่า 300 คือรั่วมาก ค่าที่ผิดปกติครั้งเดียวต้องตรวจซ้ำ เพราะออกกำลังหนัก ไข้ หรือติดเชื้อทางเดินปัสสาวะทำให้ค่าสูงชั่วคราวได้
การประชุม KDIGO Controversies (2021)
สรุปว่าการคัดกรองในกลุ่มเสี่ยงด้วย eGFR และ UACR คุ้มค่า เพราะปัจจุบันมียาที่ชะลอไตเสื่อมได้จริงเมื่อเริ่มเร็ว

เปรียบเทียบแนวทางชะลอไตเสื่อมในระยะ 3–4: ยา (กลุ่มยา) การปรับอาหาร ทางเลือกธรรมชาติ และพฤติกรรม (มือถือแสดงเป็นการ์ด)

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

คำถามที่พบบ่อยเรื่องโรคไตเรื้อรังระยะ 3–4 สัญญาณเตือน และพฤติกรรมเสี่ยง

ทำไมไตเสื่อมถึงระยะ 3–4 แล้วยังไม่มีอาการ?

เพราะหน่วยกรองไตที่ยังดีอยู่ทำงานหนักขึ้นเพื่อชดเชยส่วนที่เสียไป ของเสียในเลือดจึงยังไม่สูงพอจะเกิดอาการ อาการชัดมักเริ่มเมื่อ eGFR ต่ำกว่าราว 30 การสำรวจ Thai SEEK พบคนไทยวัยผู้ใหญ่เป็นโรคไตเรื้อรัง 17.5% แต่รู้ตัวเพียง 1.9% การไม่มีอาการจึงไม่ได้แปลว่าไตปกติ

ปัสสาวะเป็นฟองแปลว่าไตเสื่อมเสมอไหม?

ไม่เสมอไป ฟองเกิดได้จากปัสสาวะแรง ปัสสาวะเข้มข้นตอนดื่มน้ำน้อย หรือสารทำความสะอาดในโถ ฟองที่ควรตรวจคือฟองละเอียดที่ไม่ยุบหลังผ่านไปหลายนาที และเป็นติดต่อกันหลายวัน โดยเฉพาะถ้ามีเบาหวาน ความดันสูง หรือบวมร่วม วิธียืนยันคือตรวจ UACR ไม่ใช่การดูด้วยตา

ค่า eGFR เท่าไรถึงเรียกว่าไตระยะ 3 และระยะ 4?

ตามแนวทาง KDIGO 2024 ระยะ 3a คือ eGFR 45–59 ระยะ 3b คือ 30–44 และระยะ 4 คือ 15–29 มล./นาที/1.73 ตร.ม. โดยต้องเป็นต่อเนื่องเกิน 3 เดือน ค่าเดียวที่ต่ำอาจเกิดจากขาดน้ำหรือป่วยเฉียบพลัน จึงต้องตรวจซ้ำ และต้องดูค่าไข่ขาวในปัสสาวะ (UACR) ร่วมด้วยเพื่อประเมินความเสี่ยง

ใครควรตรวจไต และควรตรวจบ่อยแค่ไหน?

ผู้ที่มีเบาหวาน ความดันสูง โรคหัวใจ คนในครอบครัวเป็นโรคไต เคยเป็นนิ่วในไต ใช้ยาแก้ปวดหรือสมุนไพรเป็นประจำ หรืออายุมาก ควรตรวจ creatinine เพื่อคำนวณ eGFR และตรวจ UACR อย่างน้อยปีละครั้ง ถ้าพบความผิดปกติ แพทย์จะนัดตรวจซ้ำถี่ขึ้นตามระยะโรคและระดับไข่ขาว

ดื่มน้ำมากๆ ช่วยฟื้นไตได้ไหม?

ไม่ได้ การทดลอง CKD WIT ในผู้ป่วยไตระยะ 3 จำนวน 631 คน ให้กลุ่มหนึ่งดื่มน้ำเพิ่มวันละราว 0.6 ลิตร หลัง 1 ปี eGFR ลดลงไม่ต่างจากกลุ่มที่ดื่มตามปกติ สิ่งที่ควรเลี่ยงคือการขาดน้ำจากท้องเสีย อาเจียน หรือทำงานกลางแดด ส่วนผู้ป่วยระยะ 4 ที่บวมอาจต้องจำกัดน้ำตามที่แพทย์สั่ง

กินโปรตีนหรือเวย์มากๆ ทำร้ายไตไหม?

ในคนที่ไตปกติ หลักฐานยังไม่ชัด แต่การศึกษาในเกาหลี 9,226 คนพบว่ากลุ่มที่กินโปรตีนมากที่สุดเสี่ยงภาวะไตกรองเกินสูงกว่า 3.48 เท่า และ eGFR ลดลงเร็วสูงกว่า 1.32 เท่า สำหรับผู้ที่เป็นโรคไตระยะ 3–4 แนวทาง KDIGO แนะนำโปรตีนราว 0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน ไม่ควรอดโปรตีนเองจนขาดสารอาหาร ควรวางแผนกับนักกำหนดอาหาร

กินยาแก้ปวดหรือสมุนไพรเป็นประจำเสี่ยงต่อไตแค่ไหน?

การทบทวนงานวิจัยปี 2013 พบว่ายาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs ขนาดสูงสัมพันธ์กับไตเสื่อมเร็วขึ้น 1.26 เท่า ขณะที่ขนาดปกติระยะสั้นไม่พบความเสี่ยงชัด ส่วนการสำรวจ Thai SEEK พบว่าการใช้ยาแผนโบราณเป็นหนึ่งในปัจจัยที่สัมพันธ์กับโรคไตเรื้อรัง ผู้ที่ไตเสื่อมแล้วควรแจ้งแพทย์หรือเภสัชกรทุกครั้งก่อนใช้ยาแก้ปวด สมุนไพร หรืออาหารเสริม

ไตระยะ 3–4 ย้อนกลับได้ไหม หรือชะลอได้แค่ไหน?

หน่วยกรองที่เป็นพังผืดแล้วมักไม่กลับมา แต่ชะลอได้มาก การคุมความดัน น้ำตาล และไข่ขาวในปัสสาวะ การลดเค็ม และยาปกป้องไตตามที่แพทย์เห็นเหมาะ ช่วยให้ไตเสื่อมช้าลง เช่น การทดลอง EMPA-KIDNEY ในผู้ป่วย 6,609 คนพบว่ายากลุ่ม SGLT2 inhibitors ลดไตเสื่อมลงหรือเสียชีวิตจากโรคหัวใจจาก 16.9% เหลือ 13.1%

กลไกทางวิทยาศาสตร์แบบย่อ (Scientific mechanism)

สรุปโดย ผศ.ดร.นรวิชญ์ ราษฎร์พิบูลย์:
ไตแต่ละข้างมีหน่วยกรอง (nephron) ราวหลายแสนถึงล้านหน่วย เมื่อบางส่วนเสียไปจากเบาหวาน ความดันสูง หรือสารพิษ หน่วยที่เหลือจะขยายตัวและเพิ่มแรงดันในกลุ่มหลอดเลือดฝอยเพื่อรักษาอัตราการกรองรวม ค่า creatinine จึงดูเกือบปกติ
แต่แรงดันที่สูงต่อเนื่องทำให้ผนังกรองรั่ว ไข่ขาวที่รั่วออกมากระตุ้นการอักเสบและพังผืดในเนื้อไต หน่วยกรองจึงเสียเพิ่มเป็นวงจร เกลือ น้ำตาล และโปรตีนที่สูงเกินล้วนเพิ่มแรงดันนี้ ขณะที่ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs ลดสาร prostaglandin ที่ช่วยขยายหลอดเลือดเลี้ยงไต
เมื่อ eGFR ต่ำกว่าราว 30 ไตสร้างฮอร์โมน EPO ได้น้อยจนซีด ขับเกลือและน้ำไม่ทันจนบวม ควบคุมฟอสฟอรัสและแคลเซียมไม่ได้จนคัน และของเสียจากโปรตีนคั่งจนคลื่นไส้ อาการจึงมาหลังความเสียหายเกิดไปมากแล้ว

อ่านต่อ: คู่มือที่เกี่ยวข้อง