มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะ 4 แพทย์หยุดคีโมให้รักษาตามอาการ: หมายความว่าอะไร ยังมียาอะไรควรถาม คุมปวดอย่างไร และทำไมห้ามอดอาหาร

จากกลุ่มผู้ป่วยมะเร็ง: แพทย์บอกไม่มียาจะให้แล้วเพราะให้กี่ตัวก็ไม่ตอบสนอง ให้มารักษาตามอาการ หมดหวังแล้วจริงไหม?

คำตอบตรง: ไม่ได้แปลว่าหมดการดูแล การรักษาตามอาการคือการดูแลเต็มที่ให้ผู้ป่วยไม่ทรมาน
และยังมีคำถามสำคัญที่ครอบครัวควรถามแพทย์ เพราะผู้ป่วยบางคนยังมียาที่ไม่ใช่คีโมให้พิจารณาได้ ขึ้นกับผลตรวจชิ้นเนื้อและความแข็งแรงของร่างกาย

สมาชิกกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งท่านหนึ่งเล่าว่า “หมอหยุดการรักษา บอกว่าไม่มียาจะให้แล้วเพราะให้กี่ตัวก็ไม่ตอบสนอง ให้มารักษาตามอาการ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะ 4 หมดหวังแล้ว”
ความรู้สึกเหมือนโลกพังลงในวินาทีนั้นเป็นเรื่องที่เข้าใจได้มาก บทความนี้สรุปงานวิจัยเพื่อช่วยให้ครอบครัวรู้ว่าจะถามอะไรต่อ และดูแลอย่างไรให้ผู้ป่วยสบายที่สุด

1. “รักษาตามอาการ” หมายถึงอะไร และทำไมไม่ใช่การทอดทิ้ง

คำตอบตรง: การดูแลแบบประคับประคองเป็น การรักษาเชิงรุก ที่เปลี่ยนเป้าหมายจากการทำลายก้อนมะเร็ง มาเป็นการคุมปวด คลื่นไส้ เหนื่อย เลือดออก ความกังวล และช่วยครอบครัว งานวิจัยพบว่ายิ่งเริ่มเร็ว คุณภาพชีวิตยิ่งดี

หลักฐานว่าการดูแลแบบประคับประคองช่วยจริง

การทดลองแบบสุ่มของ Temel (2010)
ในผู้ป่วยมะเร็งระยะแพร่กระจาย 151 ราย พบว่ากลุ่มที่ได้ทีมดูแลประคับประคองตั้งแต่เนิ่น ๆ มีคุณภาพชีวิตดีกว่า (98.0 เทียบกับ 91.5 คะแนน)
ภาวะซึมเศร้าน้อยกว่า (16% เทียบกับ 38%) ได้รับการรักษาแบบรุนแรงช่วงท้ายน้อยกว่า (33% เทียบกับ 54%) และมีชีวิตยืนยาวกว่า (11.6 เทียบกับ 8.9 เดือน)
แม้งานนี้ทำในมะเร็งปอด แต่หลักการเดียวกันใช้กับมะเร็งระยะลุกลามทุกชนิด

ทำไมการฝืนให้คีโมต่อไม่ได้ช่วยเสมอ

การศึกษาของ Prigerson (2015)
ในผู้ป่วยมะเร็งระยะแพร่กระจาย 312 รายพบว่า การให้คีโมช่วงท้ายไม่ได้ทำให้มีชีวิตยืนยาวขึ้น และในผู้ที่ยังพอช่วยตัวเองได้ กลับทำให้คุณภาพช่วงสัปดาห์สุดท้ายแย่ลง (OR 0.35)
การที่แพทย์หยุดคีโมจึงมักเป็นการตัดสินใจเพื่อปกป้องผู้ป่วย ไม่ใช่การยอมแพ้

สี่คำถามที่ควรถามแพทย์เจ้าของไข้

1. หยุดเพราะมะเร็งไม่ตอบสนอง หรือเพราะร่างกายอ่อนแอเกินกว่าจะรับยา
2. ชิ้นเนื้อเคยตรวจ MMR/MSI ตัวรับฮอร์โมน และ HER2 หรือยัง
3. อาการอะไรที่น่าจะเกิดต่อไป และควรเตรียมยาอะไรไว้ที่บ้าน
4. ถ้ามีอาการกลางคืนหรือวันหยุด ควรติดต่อใคร และมีทีมดูแลประคับประคองหรือดูแลที่บ้านไหม

2. ยาที่ไม่ใช่คีโมซึ่งยังควรถาม: ตรวจ MMR/MSI ภูมิคุ้มกันบำบัด และยาฮอร์โมน

คำตอบตรง: มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมีลักษณะเฉพาะที่ ผลตรวจชิ้นเนื้อเดิม อาจเปิดทางยาที่ไม่ใช่คีโมได้ แต่ยาแต่ละแบบเหมาะกับความแข็งแรงของร่างกายต่างกัน และถ้าผู้ป่วยอ่อนแอมากแล้ว การดูแลแบบประคับประคองอย่างเดียวคือการรักษาที่ดีที่สุด

ถ้าผลเป็น dMMR หรือ MSI-H: ภูมิคุ้มกันบำบัด

ราวหนึ่งในสี่ถึงหนึ่งในสามของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมีความบกพร่องของระบบซ่อมแซมดีเอ็นเอ
การศึกษา KEYNOTE-158 (O’Malley 2022)
ในผู้ป่วยที่เคยรักษามาแล้ว พบว่า pembrolizumab ทำให้ก้อนยุบ 48% และค่ากลางของเวลาที่โรคไม่ลุกลามคือ 13.1 เดือน ผลข้างเคียงระดับรุนแรง 12%

ถ้าผลเป็น pMMR และร่างกายยังแข็งแรง: ยามุ่งเป้าร่วมภูมิคุ้มกันบำบัด

การทดลอง KEYNOTE-775 (Makker 2022)
ในผู้ที่เคยได้คีโมกลุ่มแพลทินัม พบว่า lenvatinib ร่วมกับ pembrolizumab ในกลุ่ม pMMR ยืดเวลาที่โรคไม่ลุกลามเป็น 6.6 เทียบกับ 3.8 เดือน และการมีชีวิตเป็น 17.4 เทียบกับ 12.0 เดือน
แต่มีผลข้างเคียงระดับ 3 ขึ้นไปถึง 88.9% (คีโม 72.7%) เช่น ความดันสูง ท้องเสีย อ่อนเพลีย จึงเหมาะกับผู้ที่ยังช่วยตัวเองได้ดี

ยาฮอร์โมน: ทางเลือกชนิดกินที่ผลข้างเคียงน้อย

การวิเคราะห์อภิมาน 39 การศึกษา (Ethier 2017)
พบว่ายาฮอร์โมน เช่น โปรเจสติน (medroxyprogesterone acetate, megestrol acetate) หรือยากลุ่ม aromatase inhibitor ทำให้ก้อนยุบเฉลี่ย 21.6%
สูงขึ้นเป็น 35.5% ในก้อนที่มีตัวรับโปรเจสเตอโรน แต่เหลือเพียง 9.2% ในก้อนที่ไม่มีตัวรับเอสโตรเจน ยาเป็นชนิดกิน ผลข้างเคียงหลักคือเพิ่มความอยากอาหารและเสี่ยงลิ่มเลือด

ถ้าผลเป็น dMMR ควรถามแพทย์เรื่องตรวจกลุ่มอาการลินช์ เพราะญาติสายตรงอาจเสี่ยงมะเร็งลำไส้และมะเร็งมดลูก
สิทธิ์การเบิกจ่ายยาภูมิคุ้มกันบำบัดและยามุ่งเป้าแต่ละสิทธิ์การรักษาต่างกัน ควรถามโรงพยาบาลหรือนักสังคมสงเคราะห์ และถามเรื่องงานวิจัยทางคลินิกที่เปิดรับด้วย
การขอความเห็นที่สองจากแพทย์มะเร็งนรีเวชในโรงเรียนแพทย์หรือศูนย์มะเร็งทำได้เสมอ โดยนำผลชิ้นเนื้อ สไลด์ และภาพเอกซเรย์ไปด้วย

3. ตารางเปรียบเทียบทางเลือกหลังหยุดคีโม

คำตอบตรง: ทุกคนควรได้การดูแลแบบประคับประคอง ส่วนยาที่ไม่ใช่คีโมขึ้นกับผลตรวจชิ้นเนื้อและความแข็งแรง และการแพทย์ทางเลือกแทนการรักษามาตรฐานสัมพันธ์กับการเสียชีวิตที่สูงขึ้น

เปรียบเทียบทางเลือก ใช้ชื่อสามัญทางยาเท่านั้น (บนมือถือแสดงเป็นการ์ด)

4. คุมปวดและอาการรบกวนให้ผู้ป่วยสบาย

คำตอบตรง: ความปวดจากมะเร็งคุมได้เกือบทุกคน ถ้าใช้ยาแก้ปวดถูกชนิดและถูกเวลา และอาการอื่น ๆ เช่น คลื่นไส้ ท้องอืด เลือดออก และหอบเหนื่อย ก็มีวิธีบรรเทาเฉพาะ

หลักการคุมปวดตามแนวทาง ESMO

• กินยาแก้ปวดตามเวลา ไม่รอจนปวดมาก
• ปวดปานกลางถึงรุนแรง ใช้ยากลุ่มโอปิออยด์ เช่น มอร์ฟีน ตามที่แพทย์ปรับขนาด
• มียาเสริมสำหรับปวดแทรก และจดว่าใช้กี่ครั้งต่อวันเพื่อให้แพทย์ปรับยาหลัก
• กินยาระบายป้องกันท้องผูกทุกวันเมื่อใช้โอปิออยด์
• ให้คะแนนปวด 0–10 วันละครั้ง ถ้าเกิน 4 ติดต่อกันให้แจ้งทีม

แนวทาง ESMO ด้านการคุมปวดจากมะเร็ง (Fallon 2018)
ระบุว่าโอปิออยด์เป็นยาหลักสำหรับปวดจากมะเร็งระดับปานกลางถึงรุนแรง ความกลัวติดยาไม่ควรเป็นเหตุให้ผู้ป่วยต้องทนปวด

อาการที่พบบ่อยในมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะลุกลามและวิธีบรรเทา (บนมือถือแสดงเป็นการ์ด)

5. ทำไมห้ามอดอาหารหรือกินแต่น้ำผักปั่น

คำตอบตรง: มะเร็งไม่อดตายตามผู้ป่วย แต่กล้ามเนื้อของผู้ป่วยจะสลายเร็วขึ้น ภาวะผอมแห้งจากมะเร็งเกิดจากสารอักเสบที่ก้อนมะเร็งปล่อยออกมา การกินน้อยจึงซ้ำเติมให้อ่อนแรงและติดเชื้อง่ายขึ้น

แนวทาง ESPEN ด้านโภชนาการในผู้ป่วยมะเร็ง (Arends 2017)
แนะนำให้คัดกรองภาวะทุพโภชนาการ ให้โปรตีนมากกว่า 1 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน และถ้าเป็นไปได้ถึง 1.5 กรัม พร้อมพลังงานพอ
ยกเว้นในช่วงท้ายของชีวิต ซึ่งเป้าหมายคือความสบายมากกว่าตัวเลข

การศึกษาของ Johnson (2018)
พบว่าผู้ที่ใช้การแพทย์ทางเลือกแทนการรักษามาตรฐานมีความเสี่ยงเสียชีวิตสูงขึ้น 2.50 เท่า แม้งานนี้ทำในมะเร็งระยะที่ยังไม่แพร่กระจาย แต่เตือนว่าการละทิ้งการดูแลทางการแพทย์มีราคาที่ต้องจ่าย

เปรียบเทียบโภชนาการทางการแพทย์กับสูตรทางเลือกที่เข้มงวด (บนมือถือแสดงเป็นการ์ด)

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

คำถามที่ผู้ป่วยและครอบครัวถามบ่อยเมื่อแพทย์หยุดคีโม

แพทย์บอกว่ามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะ 4 ไม่ตอบสนองต่อคีโมแล้ว ให้รักษาตามอาการ หมายความว่าอย่างไร?

หมายความว่ายาเคมีบำบัดที่ใช้ไม่ได้คุมโรคแล้ว และการให้คีโมต่ออาจทำให้ทรมานจากผลข้างเคียงมากกว่าประโยชน์ เป้าหมายจึงเปลี่ยนจากการทำลายก้อนมะเร็งเป็นการคุมปวด คลื่นไส้ เลือดออก และอาการอื่น ๆ ให้ผู้ป่วยสุขสบายและมีเวลาคุณภาพกับครอบครัว ควรถามแพทย์ต่อว่าหยุดเพราะมะเร็งไม่ตอบสนอง หรือเพราะร่างกายอ่อนแอเกินกว่าจะรับยา เพราะคำตอบนี้บอกว่ายังมีทางเลือกอื่นที่เหมาะหรือไม่ เช่น ยาฮอร์โมนหรือภูมิคุ้มกันบำบัด

การดูแลแบบประคับประคองต่างจากการปล่อยผู้ป่วยไว้เฉย ๆ อย่างไร?

การดูแลแบบประคับประคองเป็นการรักษาเชิงรุกโดยทีมแพทย์ พยาบาล เภสัชกร และนักโภชนาการ เพื่อคุมปวด คลื่นไส้ เหนื่อย ท้องอืด ความกังวล และช่วยครอบครัววางแผนการดูแล ไม่ใช่การหยุดดูแล งานวิจัยของ Temel ในผู้ป่วยมะเร็งระยะแพร่กระจายพบว่าการได้รับการดูแลแบบประคับประคองตั้งแต่เนิ่น ๆ ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น ภาวะซึมเศร้าลดลงจาก 38 เป็น 16 เปอร์เซ็นต์ และมีชีวิตยืนยาวกว่า 11.6 เทียบกับ 8.9 เดือน การดูแลแบบนี้ยังทำควบคู่กับยารักษามะเร็งได้ด้วย

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะ 4 ที่ดื้อคีโมแล้ว ยังมีภูมิคุ้มกันบำบัดหรือยาอื่นไหม?

บางคนยังมี ขึ้นกับผลตรวจชิ้นเนื้อและความแข็งแรงของร่างกาย ถ้าตรวจพบภาวะ dMMR หรือ MSI-H ยาภูมิคุ้มกันบำบัดอย่าง pembrolizumab ให้ผลตอบสนอง 48 เปอร์เซ็นต์ในการศึกษา KEYNOTE-158 ถ้าเป็นชนิด pMMR และเคยได้คีโมกลุ่มแพลทินัมแล้ว ยา lenvatinib ร่วมกับ pembrolizumab ยืดการมีชีวิตเป็น 17.4 เทียบกับ 12.0 เดือน แต่มีผลข้างเคียงรุนแรงถึง 88.9 เปอร์เซ็นต์ จึงเหมาะกับคนที่ร่างกายยังแข็งแรง ส่วนยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน ได้ผลราว 21.6 เปอร์เซ็นต์และสูงขึ้นในก้อนที่มีตัวรับโปรเจสเตอโรน สิทธิ์การเบิกจ่ายแต่ละสิทธิ์ต่างกัน ควรถามโรงพยาบาลโดยตรง

ควรขอให้แพทย์ตรวจอะไรเพิ่มจากชิ้นเนื้อเดิม?

ถามว่าชิ้นเนื้อเดิมเคยตรวจโปรตีนซ่อมแซมดีเอ็นเอ (MMR) หรือภาวะ MSI แล้วหรือยัง เคยตรวจตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนหรือยัง และถ้าเป็นชนิดเซรัส เคยตรวจ HER2 หรือยัง การตรวจเหล่านี้มักทำจากชิ้นเนื้อที่เก็บไว้แล้วโดยไม่ต้องผ่าตัดใหม่ ผลตรวจช่วยบอกว่ายาภูมิคุ้มกันบำบัด ยาฮอร์โมน หรือยามุ่งเป้าเหมาะหรือไม่ ถ้าผล dMMR ควรถามเรื่องการตรวจกลุ่มอาการลินช์ในครอบครัวด้วย

กลัวว่ามอร์ฟีนจะทำให้ติดยาหรือเสียชีวิตเร็วขึ้น ควรใช้ไหม?

ยาแก้ปวดกลุ่มโอปิออยด์อย่างมอร์ฟีนเป็นยาหลักสำหรับปวดจากมะเร็งระดับปานกลางถึงรุนแรงตามแนวทาง ESMO เมื่อใช้ตามขนาดที่แพทย์ปรับ ไม่ได้เร่งการเสียชีวิต และการติดยาแบบผิดปกติพบน้อยมากในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม ควรกินตามเวลาไม่ใช่รอให้ปวดมากก่อน มียาเสริมเมื่อปวดแทรก และต้องกินยาระบายป้องกันท้องผูกควบคู่เสมอ ถ้าง่วงมาก สับสน หรือหายใจช้า ให้แจ้งทีมดูแลทันที

ให้ผู้ป่วยดื่มแต่น้ำผักปั่น งดเนื้อสัตว์ หรืออดอาหารเพื่อให้มะเร็งอดตาย ได้ไหม?

ไม่ควร มะเร็งไม่อดตายตามผู้ป่วย แต่ร่างกายผู้ป่วยจะสลายกล้ามเนื้อเร็วขึ้น ภาวะผอมแห้งจากมะเร็งเกิดจากสารอักเสบที่ก้อนมะเร็งปล่อยออกมา การกินน้อยหรือกินแต่น้ำผักจึงซ้ำเติมให้อ่อนแรง ภูมิต้านทานลด และแผลหายช้า แนวทาง ESPEN แนะนำโปรตีนมากกว่า 1 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน และถ้าเป็นไปได้ถึง 1.5 กรัม จากไข่ ปลา ไก่ นม หรือเต้าหู้ แบ่งมื้อเล็กบ่อย ๆ ส่วนในช่วงท้ายของชีวิต ให้กินเพื่อความสุขตามที่อยากกิน ไม่ต้องบังคับ

สมุนไพรหรือการรักษาทางเลือกช่วยได้ไหม?

การใช้การแพทย์ทางเลือกแทนการรักษามาตรฐานสัมพันธ์กับการเสียชีวิตที่สูงขึ้น การศึกษาของ Johnson พบความเสี่ยงเสียชีวิตเพิ่มเป็น 2.50 เท่า สมุนไพรบางชนิดทำให้ตับอักเสบ เลือดออกง่าย หรือรบกวนยาแก้ปวดและยาอื่น ส่วนการบำบัดเสริมที่ช่วยความสบาย เช่น การนวดเบา ๆ ดนตรี การสวดมนต์ และการทำสมาธิ ใช้ร่วมกับการดูแลแบบประคับประคองได้ ควรแจ้งทีมแพทย์ทุกครั้งก่อนเริ่มสมุนไพรหรือผลิตภัณฑ์ใด ๆ

อาการแบบไหนต้องพาไปโรงพยาบาลหรือโทร 1669 ทันที?

ไปโรงพยาบาลหรือโทร 1669 ทันทีถ้าปวดรุนแรงที่ยาเดิมคุมไม่ได้ อาเจียนจนดื่มน้ำไม่ได้ร่วมกับท้องอืดโตและไม่ถ่ายไม่ผายลม เลือดออกทางช่องคลอดมากจนชุ่มผ้าอนามัยทุกชั่วโมง หอบเหนื่อยหรือเจ็บหน้าอก ขาบวมข้างเดียวและปวด มีไข้หนาวสั่น ปวดหลังร่วมกับขาอ่อนแรง ชา หรือกลั้นปัสสาวะอุจจาระไม่ได้ ปัสสาวะไม่ออก หรือซึม สับสน ปลุกไม่ค่อยตื่น

กลไกทางวิทยาศาสตร์แบบย่อ (Scientific mechanism)

สรุปโดย ผศ.ดร.นรวิชญ์ ราษฎร์พิบูลย์:
เมื่อระบบซ่อมแซมดีเอ็นเอที่ผิดพลาดระหว่างแบ่งตัว (mismatch repair) บกพร่อง เซลล์มะเร็งจะสะสมการกลายพันธุ์จำนวนมาก สร้างโปรตีนแปลกปลอมที่ระบบภูมิคุ้มกันมองเห็นได้
แต่เซลล์มะเร็งใช้โปรตีน PD-L1 จับกับ PD-1 บนเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด T เพื่อปิดการโจมตี ยาภูมิคุ้มกันบำบัดกลุ่มยับยั้ง PD-1 ปลดล็อกนี้ ทำให้เซลล์ T กลับมาทำลายมะเร็งได้ จึงได้ผลดีเป็นพิเศษในก้อนที่เป็น dMMR
ส่วน lenvatinib ยับยั้งการสร้างหลอดเลือดใหม่ของก้อนและปรับสภาพแวดล้อมรอบก้อนให้ภูมิคุ้มกันทำงานได้ดีขึ้น ในก้อนที่มีตัวรับโปรเจสเตอโรน ยาโปรเจสตินกระตุ้นตัวรับนี้ให้เซลล์หยุดแบ่งตัว
ภาวะผอมแห้งจากมะเร็งเกิดจากสารอักเสบ เช่น IL-6 และ TNF-α ที่เร่งการสลายกล้ามเนื้อและลดความอยากอาหาร การอดอาหารจึงไม่ได้ทำให้มะเร็งอดตาย แต่ทำให้กล้ามเนื้อสลายเร็วขึ้น
ยาโอปิออยด์จับกับตัวรับ mu ในไขสันหลังและสมองเพื่อลดการส่งสัญญาณปวด และลดความรู้สึกหอบเหนื่อยในขนาดต่ำ

อ่านต่อ: คู่มือที่เกี่ยวข้อง