มะเร็งถุงน้ำดีและมะเร็งท่อน้ำดีกับพยาธิใบไม้ตับ: สองโรคนี้ต่างกันอย่างไร ทำไมตัวเหลือง ทางเลือกการรักษา และ 4 แนวทางโภชนาการสำหรับผู้ป่วยและครอบครัว

เรื่องจากสมาชิก: คุณพ่อเพิ่งตรวจเจอมะเร็งในถุงน้ำดีและพยาธิใบไม้ตับ

สมาชิกท่านหนึ่งขอให้ผู้ที่เคยผ่านช่วงนี้แชร์ประสบการณ์การรักษามะเร็งในถุงน้ำดีที่เกี่ยวกับพยาธิใบไม้ในตับ เพราะคุณพ่อเพิ่งตรวจพบ
ครอบครัวกำลังสับสนว่าโรคนี้คืออะไร จะรักษาอย่างไร และควรดูแลอาหารให้คุณพ่ออย่างไร

บทความนี้ไม่ได้วินิจฉัยท่านใด แต่ตอบคำถามที่ครอบครัวมักสงสัย: มะเร็งถุงน้ำดีกับมะเร็งท่อน้ำดีต่างกันอย่างไร
พยาธิใบไม้ตับเกี่ยวข้องแค่ไหน ทำไมตัวเหลืองและต้องใส่ท่อระบาย มีทางเลือกการรักษาอะไร และ ควรกินอย่างไร โดยอ้างอิงงานวิจัยในฐานข้อมูล PubMed

1. มะเร็งถุงน้ำดีกับมะเร็งท่อน้ำดีต่างกันอย่างไร

สองโรคในกลุ่มเดียวกัน แต่ปัจจัยเสี่ยงต่างกัน

มะเร็งทางเดินน้ำดีแบ่งเป็นมะเร็งถุงน้ำดี และมะเร็งท่อน้ำดีซึ่งแบ่งตามตำแหน่งเป็นในตับ ขั้วตับ และส่วนปลายใกล้ตับอ่อน (Banales 2020)
มะเร็งท่อน้ำดีคิดเป็นราว 15% ของมะเร็งตับปฐมภูมิทั่วโลก ส่วนมะเร็งถุงน้ำดี (Hundal 2014) สัมพันธ์มากที่สุดกับนิ่วในถุงน้ำดีและการอักเสบเรื้อรัง
และมักไม่มีอาการจนโรคลุกลาม อัตรารอดชีวิตที่ 5 ปีโดยรวมราว 5% แต่ผู้ที่ตรวจพบโดยบังเอิญตอนผ่าตัดถุงน้ำดีจากนิ่วมักพบในระยะต้นกว่า

ตำแหน่งของก้อนเปลี่ยนวิธีผ่าตัด

ข้อความที่ว่า “มะเร็งในถุงน้ำดีจากพยาธิใบไม้ตับ” อาจหมายถึงมะเร็งถุงน้ำดีจริง หรือมะเร็งท่อน้ำดีที่ลามมาถึงถุงน้ำดี ซึ่งพบบ่อยกว่ามากในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
ทั้งสองโรคใช้ยาเคมีบำบัดชุดเดียวกันในระยะลุกลาม แต่การผ่าตัดต่างกันมาก คำถามแรกที่ควรถามแพทย์จึงเป็น “ก้อนเริ่มต้นที่ไหน และผ่าตัดเอาออกได้ไหม”

สรุปจาก Banales 2020, Hundal 2014 และ Vogel 2023 อาการจริงขึ้นกับขนาดและตำแหน่งของก้อนในแต่ละคน

2. พยาธิใบไม้ตับเกี่ยวข้องกับมะเร็งอย่างไร

สารก่อมะเร็งกลุ่มที่ 1 ที่ทำงานผ่านการอักเสบเรื้อรัง

องค์การวิจัยมะเร็งนานาชาติขององค์การอนามัยโลก (Bouvard 2009) จัดพยาธิใบไม้ตับ Opisthorchis viverrini เป็นสารก่อมะเร็งกลุ่มที่ 1
พยาธิเข้าสู่ร่างกายจากการกินปลาน้ำจืดเกล็ดขาวที่ไม่สุก แล้วอาศัยในท่อน้ำดีได้นานหลายปี งานของทีมขอนแก่น (Sripa 2007)
อธิบายว่าพยาธิทำให้ผนังท่อน้ำดีบาดเจ็บ สารที่พยาธิปล่อยออกมากระตุ้นการแบ่งเซลล์ และการอักเสบเรื้อรังสร้างอนุมูลอิสระที่ทำลายดีเอ็นเอซ้ำๆ จนเซลล์บางส่วนกลายเป็นมะเร็ง
พยาธิใบไม้ตับสัมพันธ์ชัดเจนกับมะเร็งท่อน้ำดี ส่วนมะเร็งถุงน้ำดีมีหลักฐานเชื่อมกับการติดเชื้อปรสิตน้อยกว่า และสัมพันธ์กับนิ่วมากกว่า

ไทยมีอัตรามะเร็งท่อน้ำดีสูงที่สุดในโลก

ประเทศไทยยังเป็นประเทศที่มีอัตราการเกิดมะเร็งท่อน้ำดีสูงที่สุดในโลก ทั้งภาคตะวันออกเฉียงเหนือและบางจังหวัดในภาคเหนือ (Sripa 2008)
โครงการคัดกรองมะเร็งท่อน้ำดี CASCAP (Khuntikeo 2015) รายงานอัตรา 135.4 ต่อประชากรชาย 100,000 คน และ 43.0 ต่อประชากรหญิง 100,000 คนในจังหวัดขอนแก่น
ในผู้เข้าคัดกรอง 85,927 คน 89.1% เคยกินปลาดิบ 29.9% มีญาติเป็นมะเร็งท่อน้ำดี และ 42.2% ของผู้ที่ตรวจหาพยาธิพบว่ายังติดอยู่

มะเร็งที่เกิดจากพยาธิมียีนต่างจากมะเร็งที่ไม่เกี่ยวกับพยาธิ

การศึกษาพันธุกรรมมะเร็งท่อน้ำดี 489 รายจาก 10 ประเทศ (Jusakul 2017) พบว่ามะเร็งที่สัมพันธ์กับพยาธิมักมีการเพิ่มจำนวนของยีน ERBB2 (HER2) และการกลายพันธุ์ของ TP53
ส่วนมะเร็งที่ไม่เกี่ยวกับพยาธิมักมีการเปลี่ยนแปลงของ IDH1/2, BAP1 และ FGFR2 ข้อมูลนี้สำคัญในทางปฏิบัติ เพราะยามุ่งเป้าแต่ละชนิดออกแบบมาสำหรับยีนเฉพาะ

คนในครอบครัวควรทำอะไร

คนในบ้านที่กินอาหารแบบเดียวกันมาหลายปีมีความเสี่ยงคล้ายกัน ควรกินปลาน้ำจืดที่ปรุงสุกเท่านั้น ก้อยปลา ปลาส้ม และปลาร้าที่ไม่ผ่านความร้อนยังเสี่ยงติดพยาธิ
ผู้ที่เคยกินปลาดิบเป็นประจำควรปรึกษาแพทย์เรื่องตรวจอุจจาระหาไข่พยาธิและอัลตราซาวด์ตับ ซึ่งเป็นแนวทางของโครงการ CASCAP ในพื้นที่เสี่ยง
ยาถ่ายพยาธิไม่ได้รักษามะเร็ง ยา praziquantel ฆ่าพยาธิที่ยังอยู่ได้ แต่กลับมาติดซ้ำได้ถ้ายังกินปลาดิบ การกินยาซ้ำทุกปีจึงใช้แทนการเลิกกินปลาดิบไม่ได้

3. ทำไมตัวเหลือง ตาเหลือง คัน และแน่นท้อง

ก้อนอุดทางเดินน้ำดี น้ำดีจึงย้อนเข้ากระแสเลือด

ตับสร้างน้ำดีวันละราว 500–600 มิลลิลิตร ส่งผ่านท่อน้ำดีไปเก็บที่ถุงน้ำดีและลงลำไส้เพื่อช่วยย่อยไขมัน เมื่อก้อนกดหรืออุดท่อน้ำดี น้ำดีจะคั่งและสารสีเหลืองบิลิรูบินย้อนเข้ากระแสเลือด
ผู้ป่วยจึงตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะสีเข้มเหมือนชา อุจจาระสีซีดเหมือนดินเหนียว และคันทั้งตัวจากกรดน้ำดีที่คั่งใต้ผิวหนัง
เมื่อไม่มีน้ำดีในลำไส้ ไขมันจะย่อยไม่ดี จึงท้องอืด ถ่ายเป็นมัน และเบื่ออาหาร

น้ำดีที่คั่งติดเชื้อได้ง่าย

น้ำดีที่ไหลไม่ได้เป็นแหล่งเพาะเชื้อ ท่อน้ำดีอักเสบติดเชื้อมีอาการไข้ หนาวสั่น เหลือง และปวดใต้ชายโครงขวา แนวทางโตเกียว 2018 (Gomi 2018)
ให้ยาฆ่าเชื้อร่วมกับการระบายน้ำดีเป็นหลักการรักษา ภาวะนี้เป็นเหตุผลสำคัญที่ผู้ป่วยที่ใส่ท่อระบายแล้วกลับมามีไข้ต้องไปโรงพยาบาลทันที เพราะท่ออาจอุดตัน

การใส่ท่อระบายน้ำดี: ส่องกล้อง หรือผ่านผิวหนัง

แนวทางสมาคมส่องกล้องทางเดินอาหารยุโรป (Dumonceau 2018) ไม่แนะนำให้ระบายน้ำดีก่อนผ่าตัดทุกราย
แต่ให้ทำเมื่อมีท่อน้ำดีอักเสบติดเชื้อ คันมาก ต้องรอผ่าตัดนาน หรือจะให้ยาเคมีบำบัดก่อนผ่าตัด ส่วนผู้ที่ผ่าตัดไม่ได้ แนะนำท่อโลหะชนิดขยายตัวได้ผ่านการส่องกล้อง เพราะอุดตันช้ากว่าท่อพลาสติก
หากก้อนอยู่ที่ขั้วตับหรือส่องกล้องทำไม่ได้ แพทย์อาจใส่สายระบายผ่านผิวหนังเข้าตับ ซึ่งมีถุงรองรับน้ำดีภายนอก
หลังระบายได้ผล ตัวเหลืองและอาการคันมักค่อยๆ ลดลงในหลายวันถึงหลายสัปดาห์ และแพทย์มักรอให้ค่าดีซ่านลดลงก่อนเริ่มยาเคมีบำบัด

ตัวเหลืองนานทำให้เลือดออกง่ายขึ้น

วิตามินเค เอ ดี และอี ต้องอาศัยน้ำดีในการดูดซึม เมื่อทางเดินน้ำดีอุดตันนาน ร่างกายจะขาดวิตามินเคและเลือดแข็งตัวช้า แพทย์จึงมักตรวจค่าการแข็งตัวของเลือด และอาจให้วิตามินเคก่อนทำหัตถการ

4. ทางเลือกการรักษา: ผ่าตัด ยาเคมีบำบัด ภูมิคุ้มกันบำบัด และยามุ่งเป้า

การผ่าตัดเป็นทางเดียวที่เอาก้อนออกได้ทั้งหมด แต่ทำได้ในส่วนน้อย

ผู้ป่วยมะเร็งทางเดินน้ำดี ผ่าตัดได้เพียงราว 20% (Primrose 2019) เพราะส่วนใหญ่ตรวจพบเมื่อก้อนลามถึงหลอดเลือดสำคัญ ตับทั้งสองข้าง หรืออวัยวะไกล
แพทย์จึงต้องตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าก่อนตัดสินใจ สำหรับมะเร็งถุงน้ำดี การผ่าตัดคือเอาถุงน้ำดีพร้อมเนื้อตับที่ติดกันและต่อมน้ำเหลือง
ส่วนมะเร็งท่อน้ำดีอาจต้องตัดตับบางส่วนหรือผ่าตัดตับอ่อนส่วนหัว ซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่ ความแข็งแรงและภาวะโภชนาการก่อนผ่าตัดจึงสำคัญ

หลังผ่าตัด: ยา capecitabine ชนิดกินราว 6 เดือน

การศึกษา BILCAP ในผู้ป่วยหลังผ่าตัด 447 คน (Primrose 2019) พบค่ามัธยฐานการรอดชีวิต 51.1 เดือนในกลุ่มที่ได้ capecitabine เทียบกับ 36.4 เดือนในกลุ่มเฝ้าติดตาม (HR 0.81)
ผลหลักยังไม่ถึงเกณฑ์นัยสำคัญทางสถิติ แต่การวิเคราะห์ตามโปรโตคอลพบประโยชน์ชัดขึ้น (HR 0.75) แนวทาง ESMO 2023 (Vogel 2023) จึงแนะนำ capecitabine หลังผ่าตัด
ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือมือเท้าแดงลอก (20%) และท้องเสีย

ผ่าตัดไม่ได้: gemcitabine ร่วม cisplatin และยาภูมิคุ้มกันบำบัด

การศึกษา ABC-02 ในผู้ป่วย 410 คน (Valle 2010) พบว่า gemcitabine ร่วมกับ cisplatin เพิ่มค่ามัธยฐานการรอดชีวิตจาก 8.1 เป็น 11.7 เดือน (HR 0.64)
ต่อมาการศึกษา TOPAZ-1 ในผู้ป่วย 685 คน (Oh 2022) เพิ่มยาภูมิคุ้มกันบำบัด durvalumab แล้วพบอัตรารอดชีวิตที่ 2 ปี 24.9% เทียบกับ 10.4% (HR 0.80)
และ KEYNOTE-966 ในผู้ป่วย 1,069 คน (Kelley 2023) เพิ่ม pembrolizumab พบค่ามัธยฐาน 12.7 เทียบกับ 10.9 เดือน (HR 0.83)
ทั้งสองการศึกษารวมทั้งมะเร็งถุงน้ำดีและมะเร็งท่อน้ำดี ยาภูมิคุ้มกันบำบัดมีค่าใช้จ่ายสูง และสิทธิการรักษาแต่ละระบบครอบคลุมไม่เท่ากัน ควรถามโรงพยาบาลเรื่องสิทธิก่อนเริ่ม

ข้อมูลจาก Oh 2022 (TOPAZ-1) และ Lamarca 2021 (ABC-06) ตัวเลขเป็นค่าเฉลี่ยของกลุ่ม ไม่ใช่การพยากรณ์รายบุคคล

ตรวจยีนของก้อนเพื่อหายามุ่งเป้า

แนวทาง ESMO 2023 แนะนำให้ตรวจยีนของชิ้นเนื้อในผู้ป่วยระยะลุกลาม เพื่อหาการเปลี่ยนแปลงที่มียาเฉพาะ เช่น FGFR2, IDH1, HER2, BRAF V600E และ MSI-high
ยามุ่งเป้าใช้ได้เมื่อตรวจพบยีนเป้าหมาย เท่านั้น และจากข้อมูลของ Jusakul 2017 มะเร็งที่สัมพันธ์กับพยาธิพบ FGFR2 และ IDH1 น้อยกว่า แต่อาจพบ HER2 บ่อยกว่า
การตรวจยีนจึงช่วยบอกว่ามียาเพิ่มให้เลือกหรือไม่ ไม่ใช่ทุกคนจะมีทางเลือกนี้

เมื่อโรคลุกลามหลังยาชุดแรก

การศึกษา ABC-06 ในผู้ป่วย 162 คน (Lamarca 2021) พบว่ายาเคมีบำบัดสูตร FOLFOX ร่วมการดูแลอาการเพิ่มอัตรารอดชีวิตที่ 1 ปีจาก 11.4% เป็น 25.9%
แต่ผลข้างเคียงระดับรุนแรงพบ 69% เทียบกับ 52% การตัดสินใจรับยาชุดที่สองจึงควรคุยถึงเป้าหมายและคุณภาพชีวิตที่ผู้ป่วยต้องการร่วมด้วย

การดูแลแบบประคับประคองตั้งแต่เนิ่นๆ ไม่ใช่การหยุดรักษา

การศึกษาแบบสุ่มในผู้ป่วยมะเร็งปอดระยะลุกลาม 151 คน (Temel 2010) พบว่าการพบทีมดูแลแบบประคับประคองตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยร่วมกับการรักษามะเร็งตามปกติ
ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น อาการซึมเศร้าลดลง (16% เทียบ 38%) และค่ามัธยฐานการรอดชีวิตยาวขึ้น (11.6 เทียบ 8.9 เดือน) แม้เป็นข้อมูลจากมะเร็งปอด แต่หลักการคุมปวด คัน คลื่นไส้ และวางแผนร่วมกับครอบครัวใช้กับมะเร็งทางเดินน้ำดีได้

5. 4 แนวทางโภชนาการและการดูแลที่บ้าน

แนวทางที่ 1: ลดไขมันหนักๆ แต่ไม่ต้องงดไขมันทั้งหมด

เมื่อทางเดินน้ำดีอุดตัน อาหารทอด กะทิ และหมูติดมันมักทำให้ท้องอืดและถ่ายเป็นมัน ควรลดอาหารกลุ่มนี้และกระจายไขมันเป็นปริมาณน้อยในหลายมื้อ
แต่ ไม่จำเป็นต้องงดไขมันทั้งหมด เพราะไขมันเป็นแหล่งพลังงานที่เข้มข้นที่สุด การงดเกือบหมดทำให้พลังงานไม่พอและน้ำหนักลดต่อ
นักกำหนดอาหารอาจใช้น้ำมันชนิดสายกลาง (MCT) ซึ่งดูดซึมได้โดยไม่ต้องอาศัยน้ำดีมาก หลังใส่ท่อระบายได้ผล ผู้ป่วยหลายคนกลับมากินไขมันได้มากขึ้น

แนวทางที่ 2: ตั้งเป้าพลังงานโปรตีน แบ่ง 5–6 มื้อเล็ก

แนวทาง ESPEN (Muscaritoli 2021) แนะนำพลังงาน 25–30 กิโลแคลอรีและโปรตีน 1.0–1.5 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน
ผู้ที่หนัก 50 กิโลกรัมจึงควรได้พลังงานราว 1,250–1,500 กิโลแคลอรี และโปรตีนราว 50–75 กรัมต่อวัน เมื่ออิ่มเร็ว การกินมื้อเล็ก 5–6 มื้อได้พลังงานรวมมากกว่า
ไข่ทั้งฟอง ปลานึ่ง ไก่ เต้าหู้ และนมไขมันต่ำเป็นโปรตีนที่ย่อยง่าย ไม่จำเป็นต้องกินแต่ไข่ขาว หากกินได้ไม่ถึงเป้า อาหารทางการแพทย์ชนิดดื่มช่วยเติมได้

แนวทางที่ 3: เฝ้าสีผิว ไข้ อุจจาระ และน้ำหนักทุกวัน

จดอุณหภูมิ สีตา สีปัสสาวะ สีอุจจาระ และน้ำหนักทุกเช้า ไข้หรือตาเหลืองที่กลับมาหลังใส่ท่อระบายเป็นสัญญาณที่ต้องไปโรงพยาบาลทันที
ผู้ที่ใส่สายระบายผ่านผิวหนังควรจดปริมาณน้ำดีที่ออกแต่ละวัน ดื่มน้ำให้พอ และรักษาความสะอาดรอบแผล อาการคันอาจบรรเทาด้วยการอาบน้ำอุ่น ทาครีมให้ความชุ่มชื้น ตัดเล็บสั้น และยาที่แพทย์สั่ง

แนวทางที่ 4: ดูแลใจทั้งผู้ป่วยและผู้ดูแล

ช่วงหลังวินิจฉัยเป็นช่วงที่ครอบครัวตัดสินใจหลายเรื่องพร้อมกัน ควรเลือกคนในบ้าน 1 คนเป็นผู้ประสานกับทีมรักษา จดคำถามก่อนวันนัด และให้ผู้ป่วยได้มีส่วนเลือกแผนการรักษา
การรับฟังและอยู่ด้วยกันช่วยให้ผู้ป่วยรับมือได้ดีขึ้น และผู้ดูแลเองก็ควรได้พัก หากรู้สึกหมดแรงหรือนอนไม่หลับนาน ให้ขอพบทีมดูแลแบบประคับประคองหรือนักจิตวิทยาได้

สรุปจาก Muscaritoli 2021 และหลักสรีรวิทยาการย่อยไขมัน ปริมาณจริงต้องปรับตามค่าตับ ค่าไต น้ำตาลในเลือด และคำแนะนำของนักกำหนดอาหาร

เปรียบเทียบทางเลือกการรักษาและการดูแล

ใช้ชื่อสามัญทางยาหรือกลุ่มยาเท่านั้น ไม่ใช้ชื่อการค้า การเลือกการรักษาต้องผ่านการประเมินของทีมรักษา

ความเชื่อที่พบบ่อย เทียบกับหลักฐาน

“พยาธิใบไม้ตับทำให้เป็นมะเร็งถุงน้ำดีโดยตรง”

หลักฐานชัดเจนที่สุดคือมะเร็งท่อน้ำดี มะเร็งถุงน้ำดีสัมพันธ์กับนิ่วและการอักเสบเรื้อรังมากกว่า และบางครั้งที่เรียกว่ามะเร็งถุงน้ำดีอาจเป็นมะเร็งท่อน้ำดีที่ลามมา

“กินยาถ่ายพยาธิแล้วก้อนจะยุบ”

ยาถ่ายพยาธิฆ่าพยาธิได้ แต่ไม่รักษาเซลล์มะเร็งที่เกิดขึ้นแล้ว การรักษามะเร็งยังต้องใช้การผ่าตัดหรือยาเคมีบำบัดตามระยะ

“ต้องงดไขมันเด็ดขาด กินแต่ไข่ขาว”

การลดของทอดและกะทิช่วยลดท้องอืดเมื่อตัวเหลือง แต่การงดไขมันทั้งหมดทำให้พลังงานไม่พอ ไข่ทั้งฟองให้พลังงานมากกว่าและย่อยได้ในคนส่วนใหญ่

“ใส่ท่อระบายน้ำดีแล้วคือรักษามะเร็งแล้ว”

ท่อระบายแก้การอุดตันและอาการเหลือง ทำให้ร่างกายพร้อมรับการรักษา แต่ไม่ได้ทำลายก้อนมะเร็ง ยังต้องวางแผนผ่าตัดหรือใช้ยาต่อ

“ผ่าตัดไม่ได้ แปลว่าไม่มีอะไรทำได้แล้ว”

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ผ่าตัดไม่ได้ แต่ยาเคมีบำบัดร่วมภูมิคุ้มกันบำบัดเพิ่มการรอดชีวิตได้จริงในการศึกษาแบบสุ่ม และการดูแลอาการช่วยให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

พยาธิใบไม้ตับทำให้เกิดมะเร็งถุงน้ำดีหรือมะเร็งท่อน้ำดีได้อย่างไร?

พยาธิใบไม้ตับอาศัยอยู่ในท่อน้ำดี ทำให้เยื่อบุท่อน้ำดีอักเสบเรื้อรังและดีเอ็นเอเสียหายซ้ำๆ นานหลายปี องค์การวิจัยมะเร็งนานาชาติขององค์การอนามัยโลกจัดพยาธิชนิดนี้เป็นสารก่อมะเร็งกลุ่มที่ 1 หลักฐานชัดเจนที่สุดคือมะเร็งท่อน้ำดี ส่วนมะเร็งถุงน้ำดีสัมพันธ์กับนิ่วในถุงน้ำดีและการอักเสบเรื้อรังมากกว่า จึงควรถามแพทย์ว่าก้อนเริ่มต้นที่ถุงน้ำดีหรือที่ท่อน้ำดี

มะเร็งถุงน้ำดีกับมะเร็งท่อน้ำดีต่างกันอย่างไร?

ทั้งสองอยู่ในกลุ่มมะเร็งทางเดินน้ำดีและใช้ยาเคมีบำบัดชุดเดียวกันในระยะลุกลาม แต่ต่างกันที่ตำแหน่ง ปัจจัยเสี่ยง และวิธีผ่าตัด มะเร็งถุงน้ำดีผ่าตัดเอาถุงน้ำดีพร้อมเนื้อตับบางส่วนและต่อมน้ำเหลือง ส่วนมะเร็งท่อน้ำดีผ่าตัดตามตำแหน่งของก้อน เช่น ตัดตับบางส่วน หรือผ่าตัดตับอ่อนส่วนหัวพร้อมลำไส้เล็กส่วนต้น ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของไทยพบมะเร็งท่อน้ำดีบ่อยกว่ามะเร็งถุงน้ำดีมาก

ทำไมผู้ป่วยถึงตัวเหลือง ตาเหลือง คัน และแน่นท้อง?

ก้อนมะเร็งกดหรืออุดทางเดินน้ำดี น้ำดีจึงไหลลงลำไส้ไม่ได้และย้อนเข้ากระแสเลือด ทำให้ตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม อุจจาระสีซีด และคันจากกรดน้ำดีที่คั่ง เมื่อไม่มีน้ำดีในลำไส้ ไขมันจะย่อยและดูดซึมได้ไม่ดี จึงท้องอืดและถ่ายเป็นมัน อาการเหล่านี้มักดีขึ้นหลังใส่ท่อระบายน้ำดีได้ผล

การใส่ท่อระบายน้ำดีจำเป็นทุกคนไหม และใส่แบบไหน?

ไม่จำเป็นทุกคน แนวทางยุโรปแนะนำให้ระบายน้ำดีก่อนผ่าตัดเฉพาะเมื่อมีท่อน้ำดีอักเสบติดเชื้อ คันมาก ต้องรอผ่าตัดนาน หรือจะให้ยาเคมีบำบัดก่อนผ่าตัด ส่วนผู้ที่ผ่าตัดไม่ได้ การใส่ท่อโลหะผ่านการส่องกล้องเป็นวิธีหลัก หากส่องกล้องทำไม่ได้ แพทย์อาจใส่สายระบายผ่านผิวหนังเข้าตับ และมักรอให้ค่าดีซ่านลดลงก่อนเริ่มยาเคมีบำบัด

ผ่าตัดได้ไหม และถ้าผ่าตัดไม่ได้ยังมีการรักษาอะไรบ้าง?

ผู้ป่วยมะเร็งทางเดินน้ำดีผ่าตัดได้เพียงราว 20 เปอร์เซ็นต์ หลังผ่าตัดมักให้ยา capecitabine ชนิดกินต่ออีกราว 6 เดือน หากผ่าตัดไม่ได้ การรักษามาตรฐานคือยาเคมีบำบัด gemcitabine ร่วมกับ cisplatin และเพิ่มยาภูมิคุ้มกันบำบัด ซึ่งในการศึกษา 685 คนพบอัตรารอดชีวิตที่ 2 ปี 24.9 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 10.4 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มยาเคมีบำบัดอย่างเดียว ควบคู่กับการดูแลอาการตั้งแต่เนิ่นๆ

ยาถ่ายพยาธิช่วยรักษามะเร็งได้ไหม และคนในบ้านควรตรวจอะไร?

ยาถ่ายพยาธิไม่ได้รักษามะเร็ง ยา praziquantel ฆ่าพยาธิที่ยังมีอยู่ได้ แต่ไม่ทำให้ก้อนมะเร็งเล็กลง และติดซ้ำได้หากยังกินปลาน้ำจืดดิบ คนในครอบครัวที่เคยกินก้อยปลา ปลาส้ม หรือปลาร้าที่ไม่ผ่านความร้อน ควรปรึกษาแพทย์เรื่องตรวจอุจจาระหาไข่พยาธิและอัลตราซาวด์ตับ และควรกินปลาน้ำจืดที่ปรุงสุกเท่านั้น

ต้องงดไขมันทั้งหมด และกินแต่ไข่ขาวไหม?

ไม่จำเป็นต้องงดไขมันทั้งหมด เมื่อทางเดินน้ำดีอุดตัน ควรลดของทอดและกะทิ และกระจายไขมันเป็นปริมาณน้อยในหลายมื้อ แต่ถ้างดเกือบหมดจะได้พลังงานไม่พอและน้ำหนักลดต่อ ไข่ทั้งฟองให้พลังงานมากกว่าไข่ขาวอย่างเดียว แนวทาง ESPEN แนะนำพลังงาน 25 ถึง 30 กิโลแคลอรี และโปรตีน 1.0 ถึง 1.5 กรัม ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน

อาการแบบไหนต้องรีบไปโรงพยาบาล?

ไข้ หนาวสั่น ร่วมกับตัวเหลืองหรือปวดใต้ชายโครงขวา ตัวเหลืองเข้มขึ้นเร็วหลังใส่ท่อระบาย ซึมหรือสับสน อาเจียนเป็นเลือดหรือถ่ายดำ ปวดท้องรุนแรงหรือท้องโตเร็ว อาเจียนจนกินดื่มไม่ได้ สายระบายหลุดหรือไม่มีน้ำดีออก และความคิดอยากทำร้ายตัวเอง

กลไกทางวิทยาศาสตร์: จากพยาธิในท่อน้ำดีสู่ตัวเหลืองและน้ำหนักลด

สรุปโดย ผศ.ดร.นรวิชญ์ ราษฎร์พิบูลย์:
พยาธิใบไม้ตับเกาะและกินเยื่อบุท่อน้ำดี ทำให้เกิดแผลซ้ำ สารที่พยาธิขับออกมากระตุ้นให้เซลล์แบ่งตัวเร็วเพื่อซ่อมแผล ขณะเดียวกันเม็ดเลือดขาวที่มารุมอักเสบปล่อยไนตริกออกไซด์และอนุมูลอิสระ
ซึ่งทำให้ดีเอ็นเอเสียหาย การที่เซลล์แบ่งตัวเร็วบนดีเอ็นเอที่เสียหายซ้ำๆ เป็นเวลาหลายปีเปิดโอกาสให้เกิดการกลายพันธุ์ เช่น TP53 และการเพิ่มจำนวนยีน ERBB2 จนเซลล์กลายเป็นมะเร็งท่อน้ำดี

เมื่อก้อนโตจนตีบท่อน้ำดี น้ำดีที่ไหลไม่ได้ทำให้บิลิรูบินและกรดน้ำดีย้อนเข้ากระแสเลือด จึงเกิดตัวเหลืองและคัน ลำไส้ที่ขาดน้ำดีย่อยไขมันและดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมันได้น้อย
ร่วมกับสารอักเสบจากก้อนที่กดความอยากอาหารและเร่งการสลายกล้ามเนื้อ ผู้ป่วยจึงเบื่ออาหารและน้ำหนักลด การดูแลจึงต้องทำพร้อมกัน ทั้งระบายน้ำดี รักษาตัวมะเร็ง คุมการติดเชื้อ และเติมพลังงานโปรตีนในรูปแบบที่ย่อยได้

บทความที่เกี่ยวข้อง

E-E-A-T และแหล่งอ้างอิงทางวิชาการ

1. Bouvard V, et al. A review of human carcinogens – Part B: biological agents. Lancet Oncol. 2009. PubMed 19350698
2. Sripa B, et al. Liver fluke induces cholangiocarcinoma. PLoS Med. 2007. PubMed 17622191
3. Sripa B, Pairojkul C. Cholangiocarcinoma: lessons from Thailand. Curr Opin Gastroenterol. 2008. PubMed 18408464
4. Khuntikeo N, et al. Cohort profile: cholangiocarcinoma screening and care program (CASCAP). BMC Cancer. 2015. PubMed 26054405
5. Hundal R, Shaffer EA. Gallbladder cancer: epidemiology and outcome. Clin Epidemiol. 2014. PubMed 24634588
6. Banales JM, et al. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020. PubMed 32606456
7. Jusakul A, et al. Whole-genome and epigenomic landscapes of etiologically distinct subtypes of cholangiocarcinoma. Cancer Discov. 2017. PubMed 28667006
8. Vogel A, et al. Biliary tract cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023. PubMed 36372281
9. Primrose JN, et al. Capecitabine compared with observation in resected biliary tract cancer (BILCAP). Lancet Oncol. 2019. PubMed 30922733
10. Valle J, et al. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med. 2010. PubMed 20375404
11. Oh DY, et al. Durvalumab plus gemcitabine and cisplatin in advanced biliary tract cancer. NEJM Evid. 2022. PubMed 38319896
12. Kelley RK, et al. Pembrolizumab in combination with gemcitabine and cisplatin for advanced biliary tract cancer (KEYNOTE-966). Lancet. 2023. PubMed 37075781
13. Lamarca A, et al. Second-line FOLFOX chemotherapy versus active symptom control for advanced biliary tract cancer (ABC-06). Lancet Oncol. 2021. PubMed 33798493
14. Dumonceau JM, et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: ESGE Clinical Guideline. Endoscopy. 2018. PubMed 30086596
15. Gomi H, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018. PubMed 29090866
16. Muscaritoli M, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021. PubMed 33946039
17. Temel JS, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010. PubMed 20818875

ข้อจำกัดความรับผิดชอบทางการแพทย์