หมวดหมู่: เวชศาสตร์มะเร็งวิทยา — มะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจาย (Metastatic Colorectal Cancer)

มะเร็งลำไส้ใหญ่กระจายไปปอด… ผล CT scan เปลี่ยน แต่ความหวังไม่เปลี่ยน: เข้าใจการสลับสูตรยาและการสู้ต่อ

เรียบเรียงโดย
ผศ.ดร.นรวิชญ์ ราษฎร์พิบูลย์
· Well Wellness Thailand / dr9ohm.com
· อัปเดตล่าสุด: 27 กันยายน 2026
· เนื้อหานี้ให้ความรู้ทั่วไป — ไม่ใช่การวินิจฉัยหรือสั่งยาเฉพาะบุคคล ควรตัดสินใจร่วมกับแพทย์มะเร็งเจ้าของไข้

AI Overview / คำตอบด่วน (BLUF)

ก้อนใหม่ที่ปอดจาก CT หมายถึงเซลล์มะเร็งบางกลุ่มดื้อต่อกลไกยาสูตรแรก
ยาสูตรที่ 2จึงสลับไปใช้ยาต่างกลไก (FOLFOX ↔ FOLFIRI ร่วมยาต้าน VEGF หรือยาตามผลยีน RAS/BRAF/MSI/HER2)
เพื่อคุมโรค ยืดชีวิต และรักษาคุณภาพชีวิต — ก้อนปอดจำนวนจำกัดบางรายอาจผ่าตัดหรือทำ SBRT ร่วม
(ESMO mCRC 2023)

สัญญาณอันตราย (Red flags) — ไปห้องฉุกเฉินหรือโทรหาทีมมะเร็งทันที

หายใจลำบาก หอบเหนื่อยมากขึ้นเร็ว พูดไม่เป็นประโยค หรือริมฝีปากเขียว — อาจเป็นน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ลิ่มเลือดที่ปอด หรือปอดอักเสบ
ไอเป็นเลือดสด (โดยเฉพาะมากกว่า 1 ช้อนชา) หรือไอเป็นเลือดซ้ำ — ยิ่งสำคัญหากได้ยาต้าน VEGF
เจ็บหน้าอกรุนแรงฉับพลัน เจ็บร้าวแขน/กราม หรือเจ็บร่วมใจสั่น เหงื่อแตก
ไข้วัดได้ ≥38.0°C ช่วงรับเคมีบำบัด (โดยเฉพาะวันที่ 7–14 หลังให้ยา) หรือหนาวสั่น — สงสัยภาวะไข้ร่วมเม็ดเลือดขาวต่ำ (febrile neutropenia)
ท้องเสียรุนแรง ถ่ายเหลว ≥4–6 ครั้งต่อวันเกินปกติ ถ่ายเป็นเลือด ปัสสาวะน้อย เวียนหัวเมื่อลุกยืน — ภาวะขาดน้ำ โดยเฉพาะหลัง irinotecan
สับสน ซึมลง พูดไม่ชัด แขนขาอ่อนแรงซีกเดียว หรือชักครั้งแรก
เลือดออกรุนแรงหรือหยุดยาก อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายดำ หรือจ้ำเลือดใหม่จำนวนมาก

อย่ารอถึงนัดหน้า และอย่าซื้อยาปฏิชีวนะหรือยาหยุดถ่ายกินเองโดยไม่แจ้งทีม — แจ้งด้วยว่ากำลังรับยาเคมีบำบัดหรือยามุ่งเป้าตัวใด

1. ผล CT พบก้อนที่ปอด หมายความว่าอะไร?

คำตอบตรง: ก้อนที่ปอดในผู้ที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่อยู่แล้วส่วนใหญ่คือมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่แพร่กระจายไปปอด
(ไม่ใช่มะเร็งปอดชนิดใหม่) เซลล์ยังเป็นเซลล์ลำไส้ใหญ่ จึงรักษาด้วยยาของมะเร็งลำไส้ใหญ่
และจัดเป็นระยะแพร่กระจาย (stage IV) ตามแนวทาง
(NCI PDQ — Colon Cancer Treatment)

ทีมใช้เกณฑ์อะไรตัดสินว่า “โรคลุกลาม”?

เกณฑ์ RECIST 1.1: ผลรวมเส้นผ่านศูนย์กลางของก้อนเป้าหมายเพิ่มขึ้น ≥20% (และอย่างน้อย 5 มม.) หรือพบรอยโรคใหม่ = progressive disease
ค่า CEA ที่สูงขึ้นต่อเนื่องช่วยประกอบ แต่ไม่ใช้ตัดสินเปลี่ยนยาเพียงลำพัง
จุดเล็กมาก (มักน้อยกว่า 5–10 มม.) บางครั้งทีมขอ CT ซ้ำใน 6–12 สัปดาห์ หรือทำ PET-CT/ตัดชิ้นเนื้อ เพื่อยืนยันก่อนสรุป

ลามปอดต่างจากลามตับอย่างไร?

ในหลายการศึกษา การลามไปปอดเพียงอย่างเดียวมีแนวโน้มโตช้ากว่าและพยากรณ์โรคดีกว่าการลามตับหรือเยื่อบุช่องท้อง
โดยเฉพาะเมื่อก้อนเล็กและจำนวนน้อย — แต่เป็นแนวโน้มระดับกลุ่มไม่ใช่การรับประกันรายบุคคล
ความเร็วของโรคแต่ละคนดูได้จากการเทียบ CT ต่อเนื่องกับทีม

ตัวเลขอ้างอิงได้: ในมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจาย ปอดเป็นตำแหน่งแพร่กระจายที่พบบ่อยรองจากตับ
และมะเร็งทวารหนัก (rectal cancer) มีโอกาสลามปอดโดยตรงมากกว่า เพราะเลือดดำส่วนล่างของทวารหนักไหลเข้าหลอดเลือดดำใหญ่สู่ปอด โดยไม่ผ่านตับก่อน

2. ทำไมต้องเปลี่ยนสูตรยา — Second-line คือขั้นตอนมาตรฐาน ไม่ใช่ทางตัน

คำตอบตรง: มะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจายมีการรักษามาตรฐานหลายลำดับ (first-line → second-line → third-line ขึ้นไป)
เมื่อสูตรแรกหยุดคุมโรค ทีมจะสลับไปใช้ยาที่ออกฤทธิ์ต่างกลไก เป้าหมายตามจริงคือควบคุมโรค ยืดชีวิต และรักษาคุณภาพชีวิต
— การตอบสนองต่างกันในแต่ละคน
(NCCN Colon Cancer)

1. สูตรแรกFOLFOX/CAPOX หรือ FOLFIRI ± ยาชีวภาพ

2. CT ติดตามทุก ~8–12 สัปดาห์

3. ยืนยันลุกลามRECIST + ตรวจยีน

4. สูตรที่ 2สลับเคมี ± anti-VEGF/ตามยีน

5. สูตรถัดไปregorafenib · trifluridine/tipiracil · fruquintinib

หลักการสลับเคมีบำบัด (chemotherapy backbone)

ถ้าสูตรแรกมี oxaliplatin (FOLFOX หรือ CAPOX/XELOX) → สูตรที่ 2 มักเป็น FOLFIRI (irinotecan + 5-FU/leucovorin)
ถ้าสูตรแรกเป็น FOLFIRI → สูตรที่ 2 มักเป็น FOLFOX — การศึกษา GERCOR พบว่าเรียงลำดับแบบใดก็ให้ผลรอดชีวิตใกล้เคียงกัน
(GERCOR, J Clin Oncol 2004)
ยากลุ่ม fluoropyrimidine (5-FU ทางหลอดเลือด หรือ capecitabine ชนิดกิน) มักเป็นแกนที่ใช้ต่อเนื่อง
บางโรงพยาบาลตรวจยีน UGT1A1 ก่อนให้ irinotecan เพราะบางรูปแบบ (พบได้ในคนเอเชีย) เพิ่มความเสี่ยงท้องเสียและเม็ดเลือดขาวต่ำ

ยาชีวภาพที่เติมเข้ากับเคมีบำบัด

ยาต้าน VEGF (bevacizumab, aflibercept, ramucirumab) — ลดการสร้างหลอดเลือดใหม่ของก้อน ใช้ได้โดยไม่ขึ้นกับผล RAS
และให้ bevacizumab ต่อข้ามการลุกลามครั้งแรกได้ (ML18147)
ยาต้าน EGFR (cetuximab, panitumumab) — ใช้เฉพาะเมื่อ RAS และ BRAF เป็นชนิดปกติ (wild-type)
ข้อมูลหลายชุดชี้ว่าก้อนต้นกำเนิดฝั่งซ้าย (left-sided) มักได้ประโยชน์มากกว่าฝั่งขวา

การตรวจชีวเครื่องหมาย: กุญแจเลือกยาสูตรใหม่

RAS (KRAS/NRAS) — กลายพันธุ์ราว 40–50% ของผู้ป่วย; ถ้ากลายพันธุ์ ยาต้าน EGFR จะไม่ได้ผล
BRAF V600E — พบราว 8–10%; ใช้ encorafenib + ยาต้าน EGFR ตั้งแต่สูตรที่ 2
(BEACON, N Engl J Med 2019)
MSI-H / dMMR — พบราว 4–5% ในระยะแพร่กระจาย; ตอบสนองดีต่อ immune checkpoint inhibitors (pembrolizumab หรือ nivolumab ± ipilimumab)
(KEYNOTE-177: PFS 16.5 vs 8.2 เดือนในสูตรแรก)
HER2 amplification — พบราว 2–5% (มักในกลุ่ม RAS wild-type); มีตัวเลือกยามุ่งเป้า HER2 เช่น trastuzumab ร่วมกับ tucatinib หรือ trastuzumab deruxtecan ตามข้อบ่งชี้

กราฟข้อมูล: มัธยฐานการมีชีวิต (เดือน) ในงานวิจัยหลักของสูตรที่ 2 และสูตรถัดไป

กลุ่มควบคุม กลุ่มที่ได้ยาที่ศึกษา · ค่ามัธยฐานของกลุ่ม ไม่ใช่ตัวเลขของแต่ละคน

ML18147 (สูตร 2)

9.8

11.2 · bevacizumab ต่อ

VELOUR (สูตร 2)

12.1

13.5 · aflibercept

RAISE (สูตร 2)

11.7

13.3 · ramucirumab

CORRECT (สูตร 3+)

5.0

6.4 · regorafenib

RECOURSE (สูตร 3+)

5.3

7.1 · trifluridine/tipiracil

SUNLIGHT (สูตร 3+)

7.5

10.8 · + bevacizumab

FRESCO-2 (สูตร 3+)

4.8

7.4 · fruquintinib

ตัวเลขเหล่านี้มาจากกลุ่มผู้ป่วยในงานวิจัย (มักรวมผู้ที่ลามตับ/หลายตำแหน่ง) — ผู้ที่ลามปอดจำนวนน้อยหรือมีชีวเครื่องหมายที่ตรงยา อาจคุมโรคได้นานกว่าค่ามัธยฐาน
และบางคนอาจสั้นกว่า ควรคุยตัวเลขที่เกี่ยวกับตัวเองกับแพทย์เจ้าของไข้

3. ตารางเปรียบเทียบ: ยาสูตรแรก vs สูตรที่ 2/3

คำตอบตรง: สูตรถัดไปไม่ใช่ “ยาที่อ่อนกว่า” แต่เป็นยาที่เลือกให้ตรงกลไกที่เซลล์ยังไม่ดื้อ และตรงผลชีวเครื่องหมาย

ประเด็นเปรียบเทียบ	สูตรแรก (First-line)	สูตรถัดไป (Second / Third-line)	เป้าหมาย
แกนเคมีบำบัด	FOLFOX, CAPOX/XELOX หรือ FOLFIRI (บางรายใช้ 3 ยา FOLFOXIRI)	สลับกลุ่ม: oxaliplatin ↔ irinotecan โดยคง fluoropyrimidine	เลี่ยงกลไกที่เซลล์ดื้อแล้ว
ยาต้าน VEGF	bevacizumab ร่วมเคมีบำบัด (ไม่ขึ้นกับ RAS)	bevacizumab ต่อข้ามการลุกลาม หรือ aflibercept / ramucirumab ร่วม FOLFIRI	ยืดระยะคุมโรคและการมีชีวิต (มัธยฐานเพิ่มราว 1.4–1.6 เดือนในงานวิจัยสูตร 2)
ยาต้าน EGFR	cetuximab / panitumumab เมื่อ RAS/BRAF wild-type (มักก้อนฝั่งซ้าย)	ใช้ได้ถ้ายังไม่เคยใช้และยัง wild-type; บางรายพิจารณาให้ซ้ำหลังเว้นช่วง (rechallenge)	ยุบก้อนในกลุ่มที่ยีนเหมาะสม
BRAF V600E	เคมีบำบัดเข้มข้น ± bevacizumab	encorafenib + cetuximab (BEACON)	ยาตรงกลไกในกลุ่มที่โรคมักรุนแรงกว่า
MSI-H / dMMR	immune checkpoint inhibitor (เช่น pembrolizumab) เป็นตัวเลือกหลัก	nivolumab ± ipilimumab ถ้ายังไม่เคยได้ภูมิคุ้มกันบำบัด	การตอบสนองที่อาจยาวนานในบางราย
HER2 amplification	มักเริ่มด้วยเคมีบำบัดมาตรฐาน	ยามุ่งเป้า HER2 (trastuzumab + tucatinib หรือ trastuzumab deruxtecan)	ตัวเลือกเพิ่มเมื่อยาอื่นไม่ได้ผล
สูตรที่ 3 ขึ้นไป	—	regorafenib, trifluridine/tipiracil ± bevacizumab, fruquintinib หรืองานวิจัยทางคลินิก	คุมโรคต่อพร้อมรักษาคุณภาพชีวิต
การติดตามผล	CT ทรวงอก-ช่องท้อง ทุก ~8–12 สัปดาห์ + CEA	CT ทุก ~8–12 สัปดาห์ + CBC/ตับ/ไต ทุกรอบ + ความดัน/โปรตีนในปัสสาวะถ้าได้ anti-VEGF	รู้เร็วว่ายาได้ผลหรือควรปรับ

กำลังเริ่มยาสูตรใหม่ อาการแบบนี้ต้องรีบแจ้งทีมไหม?

วิเคราะห์ระดับความรุนแรงและรับคำแนะนำเฉพาะบุคคลจาก Advisory team ของเรา

คลิกทำแบบประเมินสัญญาณระหว่างการรักษามะเร็ง (ฟรี)

4. ก้อนปอดจำนวนจำกัด: ผ่าตัด · SBRT · จี้ความร้อน — เมื่อไหร่ทีมสหสาขาพิจารณา

คำตอบตรง: หากก้อนปอดมีจำนวนจำกัด (oligometastases; หลายทีมใช้เกณฑ์ประมาณไม่เกิน 3–5 ก้อน)
โรคที่ตำแหน่งอื่นคุมได้ และสมรรถภาพปอดเพียงพอ ทีมสหสาขา (tumor board) อาจพิจารณาการรักษาเฉพาะที่ร่วมกับยาทั้งระบบ
— เป็นการเลือกเฉพาะรายไม่ใช่การรับประกันหายขาด
(SABR-COMET, Lancet 2019)

ทางเลือก	ข้อบ่งชี้ (ใครอาจเหมาะ)	กลไก	บทบาทคุมโรคที่คาดหวัง
ยาทั้งระบบ (Systemic therapy)	ทุกคนที่โรคแพร่กระจาย โดยเฉพาะก้อนหลายตำแหน่งหรือทั้งสองข้าง	เคมีบำบัด ± ยาชีวภาพ/ยามุ่งเป้าไปทั่วร่างกาย รวมเซลล์ที่มองไม่เห็นใน CT	แกนหลักของการคุมโรค ยืดชีวิต และประคองคุณภาพชีวิต
ผ่าตัดก้อนปอด (Metastasectomy: wedge / VATS)	ก้อนจำนวนน้อย อยู่ขอบปอด ตัดได้หมดโดยเหลือเนื้อปอดพอ โรคต้นกำเนิดคุมได้ และค่า CEA ไม่สูงมาก	ตัดก้อนออกแบบเก็บเนื้อปอดดี ผ่านกล้องแผลเล็ก (VATS) เป็นส่วนใหญ่	ในงานวิจัยแบบย้อนหลังหลายชุด บางรายโรคสงบระยะยาว — แต่หลักฐานแบบสุ่มยังจำกัด การเลือกผู้ป่วยสำคัญมาก
ฉายรังสีร่วมพิกัด (SBRT / SABR)	ก้อนขนาดเล็ก (มักไม่เกิน ~3–5 ซม.) ผ่าตัดไม่ได้หรือไม่ต้องการผ่าตัด	รังสีปริมาณสูงเจาะจุดใน 1–8 ครั้ง ทำลาย DNA ของเซลล์มะเร็งโดยเลี่ยงเนื้อปอดรอบข้าง	หลายชุดข้อมูลรายงานคุมก้อนเฉพาะที่ได้ราว 70–90% ที่ 1–2 ปี (มะเร็งลำไส้ใหญ่อาจต้องใช้ปริมาณรังสีสูงกว่ามะเร็งบางชนิด)
จี้ความร้อน (Thermal ablation: RFA / MWA)	ก้อนเล็ก (มักไม่เกิน ~3 ซม.) ห่างจากหลอดเลือดใหญ่/หลอดลมใหญ่ ผู้ที่เสี่ยงผ่าตัดสูง	สอดเข็มผ่านผิวหนังใต้ภาพ CT ปล่อยความร้อนให้เนื้องอกตาย	คุมก้อนเล็กเฉพาะจุดได้ดีในผู้ที่คัดเลือก; ก้อนใหญ่หรือชิดหลอดเลือดมีโอกาสเหลือเซลล์มากขึ้น

คำถามที่ควรถามเรื่องการรักษาเฉพาะที่

ก้อนปอดของเรามีกี่ก้อน ขนาดเท่าไร และอยู่ข้างเดียวหรือสองข้าง?
เคสนี้ผ่าน tumor board (ศัลยแพทย์ทรวงอก รังสีแพทย์ แพทย์มะเร็ง) แล้วหรือยัง?
ถ้าจะผ่าตัด/SBRT ควรทำหลังยาสูตรใหม่กี่รอบ เพื่อดูก่อนว่าโรคคุมได้หรือไม่?
ต้องตรวจสมรรถภาพปอดหรือ PET-CT เพิ่มหรือไม่?

ถ้ากำลังได้ยาต้าน VEGF (เช่น bevacizumab) ทีมมักเว้นยาก่อนและหลังผ่าตัดใหญ่ราว 4–6 สัปดาห์ เพื่อลดปัญหาแผลหายช้าและเลือดออก — จังหวะนี้ทีมเป็นผู้วางแผน

5. เตรียมร่างกายก่อนเริ่มยาสูตรใหม่ — ทำได้ตั้งแต่วันนี้

คำตอบตรง: ร่างกายที่มีโปรตีนพอ ค่าเลือดผ่านเกณฑ์ และมีแผนรับมือผลข้างเคียงล่วงหน้า ช่วยให้ได้ยาตรงรอบ ลดการเลื่อนหรือลดขนาดยา
ซึ่งสัมพันธ์กับการคุมโรคที่ดีกว่า

โภชนาการและโปรตีน

โปรตีนประมาณ 1.0–1.5 กรัม/กก./วัน ถ้าไตปกติ (น้ำหนัก 60 กก. ≈ 60–90 กรัม/วัน) — ไข่ ปลา ไก่ เต้าหู้ นม หรืออาหารทางการแพทย์ตามนักโภชนาการ
ชั่งน้ำหนักทุกสัปดาห์ น้ำหนักลด ≥5% ใน 1–3 เดือน ให้แจ้งทีมเพื่อพบนักโภชนาการ
ช่วงเม็ดเลือดขาวต่ำ เน้นอาหารปรุงสุก สะอาด และปรึกษาทีมก่อนใช้สมุนไพรหรืออาหารเสริมที่อาจมีปฏิกิริยากับยา

ค่าเลือดและการตรวจที่มักใช้ก่อนแต่ละรอบ

CBC — หลายโปรโตคอลใช้ neutrophil (ANC) ≥1,500/µL และเกล็ดเลือด ≥75,000–100,000/µL เป็นเกณฑ์ให้ยา
ค่าตับ (bilirubin, AST/ALT) — irinotecan ต้องระวังเมื่อ bilirubin สูง
ค่าไต (creatinine/eGFR) — สำคัญกับ capecitabine และ trifluridine/tipiracil
ความดันโลหิตและโปรตีนในปัสสาวะ — จำเป็นเมื่อได้ยาต้าน VEGF

แผนรับมือผลข้างเคียงตามกลุ่มยา

irinotecan (FOLFIRI) — ท้องเสียระยะเฉียบพลันภายใน 24 ชม. (เหงื่อออก ปวดบิด น้ำลายมาก) และท้องเสียระยะหลัง; ขอแผนยาหยุดถ่ายและเกณฑ์โทรหาทีมไว้ล่วงหน้า
oxaliplatin (FOLFOX/CAPOX) — ชาปลายมือปลายเท้า ไวต่อความเย็น; งดดื่ม/สัมผัสของเย็นจัด 3–5 วันหลังให้ยา แจ้งทีมเมื่อชาจนติดกระดุมหรือเดินไม่มั่นคง
ยาต้าน VEGF — ความดันสูง โปรตีนรั่วในปัสสาวะ เลือดกำเดา แผลหายช้า; วัดความดันที่บ้านและจดบันทึก
ยาต้าน EGFR — ผื่นคล้ายสิว ผิวแห้ง เล็บอักเสบ; ใช้ครีมกันแดดและมอยส์เจอไรเซอร์ บางทีมให้ยาป้องกันผื่นล่วงหน้า
regorafenib / capecitabine — มือเท้าแดง ลอก เจ็บ (hand-foot) พบบ่อยใน 1–2 รอบแรก; ทาครีมยูเรีย ลดการเสียดสี และดู คู่มือดูแล Hand-Foot Syndrome

การเคลื่อนไหวและการนอน

เดินเบาๆ วันละ 10–30 นาที ตามแรง (เป้าระยะยาวราว 150 นาที/สัปดาห์ถ้าไหว) ช่วยลดอ่อนเพลียจากการรักษา
ฝึกหายใจลึกและเป่าลมช้าๆ วันละ 2–3 รอบ ช่วยความจุปอด โดยเฉพาะถ้าอาจผ่าตัดปอด
นอน 7–9 ชั่วโมง เข้านอนเวลาเดิม ลดจอก่อนนอน 1 ชั่วโมง

คำถามที่ควรเตรียมไปนัดแพทย์มะเร็ง

สูตรใหม่ชื่ออะไร ให้กี่วันต่อรอบ และจะประเมิน CT ครั้งแรกหลังกี่รอบ?
ผล RAS, BRAF, MSI/MMR และ HER2 ของเราเป็นอย่างไร ถ้ายังไม่ตรวจ ตรวจจากชิ้นเนื้อเดิมได้ไหม?
เป้าหมายของสูตรนี้คืออะไร และถ้าไม่ได้ผลมีแผนถัดไปอย่างไร?
ก้อนปอดของเราเข้าเกณฑ์ผ่าตัดหรือ SBRT หรือไม่?
ยาแต่ละตัวอยู่ในสิทธิการรักษาของเราหรือไม่ มีงานวิจัยทางคลินิกที่เข้าร่วมได้ไหม?

6. กำลังใจตกจาก 80% เหลือ 30% — เป็นเรื่องปกติ และมีทางพยุงใจ

คำตอบตรง: ความรู้สึกดิ่ง กลัว หรือโกรธหลังรู้ว่าโรคลาม เป็นปฏิกิริยาปกติของคนที่สู้มาเต็มที่ ไม่ใช่ความอ่อนแอ
ไม่จำเป็นต้องฝืนยิ้มหรือคิดบวกตลอดเวลา — การยอมรับความรู้สึกพร้อมขอความช่วยเหลือ ช่วยให้สู้ต่อได้ยาวกว่า

ขอประเมินความเครียดด้วย distress thermometer (0–10) — คะแนน ≥4 มักเป็นจุดที่แนวทางแนะนำให้ส่งต่อทีม psycho-oncology หรือนักจิตวิทยา
แบ่งเป้าหมายเป็นก้าวเล็ก: รอบยานี้ กินโปรตีนให้ถึง เดินวันละนิด — แทนการแบกคำถามใหญ่ทั้งหมดพร้อมกัน
พาคนใกล้ชิดไปนัดแพทย์ ช่วยจดและถามแทนเมื่อสมองตื้อ
ผู้ดูแลก็เหนื่อยได้ — แบ่งเวร พักผ่อน และดู คู่มือผู้ดูแลเมื่อมะเร็งลามปอด ตับ กระดูก
นอนไม่หลับหรือหมดความสนใจทุกอย่างติดต่อกันเกิน 2 สัปดาห์ หรือมีความคิดทำร้ายตัวเอง — แจ้งทีมหรือโทรสายด่วนสุขภาพจิต 1323 ทันที

“จะสู้ต่อ” ไม่จำเป็นต้องหมายถึงรู้สึกเข้มแข็งทุกวัน — วันที่ใจตกก็นับเป็นส่วนหนึ่งของการสู้ การไปตามนัดและกินให้พอ ก็คือการสู้แล้ว

กลไกทางวิทยาศาสตร์ (สังเคราะห์โดยผู้เขียน)

สังเคราะห์โดย
ผศ.ดร.นรวิชญ์ ราษฎร์พิบูลย์:
ก้อนมะเร็งหนึ่งก้อนประกอบด้วยเซลล์หลายกลุ่มย่อย (clonal heterogeneity) — ยาสูตรแรกกำจัดกลุ่มที่ไวต่อยา
แต่กลุ่มที่มีการปรับตัว เช่น เพิ่มการซ่อม DNA หรือเปลี่ยนเส้นทางส่งสัญญาณ จะรอดและขยายตัวจนเห็นเป็นก้อนใหม่ (acquired resistance)
การสลับยาจึงอาศัยกลไกที่ต่างกัน: oxaliplatin สร้างพันธะไขว้ใน DNA, irinotecan (ผ่าน SN-38) ยับยั้งเอนไซม์ topoisomerase I,
fluoropyrimidine ยับยั้ง thymidylate synthase, trifluridine แทรกเข้าไปใน DNA โดยตรง
ยาต้าน VEGF และ fruquintinib ตัดการสร้างหลอดเลือดใหม่ที่ก้อนต้องใช้, regorafenib ยับยั้ง kinase หลายตัวพร้อมกัน
ยาต้าน EGFR ได้ผลเฉพาะเมื่อสัญญาณปลายทาง (RAS/BRAF) ยังปกติ ส่วน BRAF V600E ต้องบล็อกทั้ง BRAF และ EGFR เพื่อกันการกระตุ้นย้อนกลับ
และมะเร็ง MSI-H มีโปรตีนผิดปกติ (neoantigen) จำนวนมาก ภูมิคุ้มกันจึงจดจำได้ดีเมื่อปลดเบรก PD-1/CTLA-4
การลามปอดเกิดจากเซลล์เข้าสู่กระแสเลือด — โดยเฉพาะมะเร็งทวารหนักส่วนล่างที่เลือดดำไหลสู่ปอดโดยไม่ผ่านตับ
ผลของแต่ละคนจึงขึ้นกับชีวเครื่องหมาย ภาระโรค และสมรรถภาพร่างกาย ไม่ใช่สมการเดียวสำหรับทุกคน

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

มะเร็งลำไส้ใหญ่กระจายไปปอด ยังรักษาได้ไหม?

ยังรักษาได้ — มะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ลามปอดจัดเป็นระยะแพร่กระจาย (stage IV) ซึ่งมีการรักษามาตรฐานหลายลำดับ (first-line, second-line, third-line ขึ้นไป) เป้าหมายหลักคือควบคุมโรค ยืดชีวิต และรักษาคุณภาพชีวิต ในผู้ป่วยบางรายที่ก้อนปอดมีจำนวนจำกัดและโรคที่อื่นคุมได้ ทีมสหสาขาอาจพิจารณาผ่าตัดหรือ SBRT ร่วมด้วย แต่ไม่ใช่การรับประกันหายขาด

ทำไมต้องเปลี่ยนสูตรยา แปลว่ายาสูตรแรกไม่ได้ผลแล้วใช่ไหม?

เมื่อ CT พบก้อนใหม่หรือก้อนเดิมโตตามเกณฑ์ (เช่น RECIST 1.1 ผลรวมเส้นผ่านศูนย์กลางเพิ่ม 20% ขึ้นไป หรือมีรอยโรคใหม่) แปลว่าเซลล์มะเร็งบางกลุ่มปรับตัวดื้อต่อกลไกของยาสูตรแรก ไม่ได้แปลว่าร่างกายล้มเหลวหรือการรักษาที่ผ่านมาสูญเปล่า การสลับไปใช้ยาที่ออกฤทธิ์ต่างกลไกเป็นขั้นตอนมาตรฐานตามแนวทาง NCCN และ ESMO

ยาสูตรที่ 2 ได้ผลน้อยกว่าสูตรแรกหรือเปล่า?

โดยเฉลี่ยในงานวิจัย ระยะควบคุมโรคของสูตรที่ 2 มักสั้นกว่าสูตรแรก แต่ยังช่วยยืดชีวิตได้จริง เช่น การศึกษา ML18147 ที่ให้ bevacizumab ต่อร่วมกับเคมีบำบัดสูตรใหม่ พบมัธยฐานการมีชีวิต 11.2 เทียบกับ 9.8 เดือน ผลของแต่ละคนแตกต่างกันมาก ขึ้นกับชีวเครื่องหมาย ภาระโรค และสมรรถภาพร่างกาย บางคนคุมโรคได้นานกว่าค่ามัธยฐานหลายเท่า

ก้อนที่ปอดผ่าตัดหรือฉายแสง SBRT ออกได้ไหม?

ได้ในผู้ป่วยที่คัดเลือกแล้ว — มักเป็นก้อนปอดจำนวนจำกัด (หลายทีมใช้เกณฑ์ประมาณไม่เกิน 3–5 ก้อน) โรคที่ตำแหน่งอื่นคุมได้ และสมรรถภาพปอดเพียงพอ ทางเลือกคือผ่าตัดแบบ wedge resection ผ่านกล้อง (VATS), ฉายรังสีร่วมพิกัด SBRT/SABR หรือจี้ความร้อน การตัดสินใจควรผ่านทีมสหสาขา (tumor board) และมักทำควบคู่กับยาทั้งระบบ ไม่ได้แทนกัน

ต้องตรวจยีนอะไรบ้างก่อนเลือกยาสูตรใหม่?

แนวทางสากลแนะนำให้ทราบผล RAS (KRAS และ NRAS), BRAF V600E, MSI หรือ MMR และ HER2 amplification ผล RAS/BRAF ชนิดปกติ (wild-type) เปิดทางให้ยาต้าน EGFR, BRAF V600E ใช้ encorafenib ร่วมกับยาต้าน EGFR, MSI-H/dMMR ใช้ยาภูมิคุ้มกันบำบัดกลุ่ม immune checkpoint inhibitor และ HER2 amplification มีตัวเลือกยามุ่งเป้า HER2 ถ้ายังไม่เคยตรวจ ควรถามทีมว่าตรวจจากชิ้นเนื้อเดิมได้หรือไม่

มะเร็งที่ลามปอดโตช้ากว่าลามตับจริงไหม?

ในหลายการศึกษา มะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ลามปอดเพียงอย่างเดียวมีแนวโน้มโตช้ากว่าและพยากรณ์โรคดีกว่าการลามตับหรือเยื่อบุช่องท้อง โดยเฉพาะก้อนเล็กและจำนวนน้อย แต่เป็นแนวโน้มระดับกลุ่มประชากร ไม่ใช่การรับประกันรายบุคคล ความเร็วของโรคแต่ละคนดูได้จากการเทียบ CT ต่อเนื่องและค่า CEA ร่วมกับทีมรักษา

ควรเตรียมร่างกายอย่างไรก่อนเริ่มยาสูตรใหม่?

เน้นโปรตีนประมาณ 1.0–1.5 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวันถ้าไตปกติ ตรวจเลือด CBC ค่าตับ ค่าไต และปัสสาวะหาโปรตีนหากได้ยาต้าน VEGF วัดความดันที่บ้าน เดินเบาๆ วันละ 10–30 นาทีตามแรง นอน 7–9 ชั่วโมง และขอแผนรับมือผลข้างเคียงล่วงหน้า เช่น ท้องเสียจาก irinotecan หรือผื่นจากยาต้าน EGFR

กำลังใจตกจาก 80% เหลือ 30% หลังรู้ผล CT ควรทำอย่างไร?

ความรู้สึกดิ่งหลังรู้ว่าโรคลามเป็นปฏิกิริยาปกติ ไม่ใช่ความอ่อนแอ ไม่จำเป็นต้องฝืนคิดบวกตลอดเวลา สิ่งที่ช่วยได้คือเขียนคำถามไปถามทีมในนัดถัดไป พาคนใกล้ชิดไปด้วย ขอพบนักจิตวิทยาหรือทีม psycho-oncology โดยเฉพาะเมื่อคะแนน distress thermometer ตั้งแต่ 4 ขึ้นไป หรือนอนไม่หลับติดต่อกันหลายสัปดาห์ และแบ่งเป้าหมายเป็นก้าวเล็กๆ ทีละรอบยา

E-E-A-T และการอ้างอิงวิชาการ

เรียบเรียงโดย ผศ.ดร.นรวิชญ์ ราษฎร์พิบูลย์ (Asst. Prof. Dr. Norawit Raatpiboon) — สังเคราะห์จากแนวทาง NCCN / ESMO / NCI และงานวิจัยแบบสุ่มบน PubMed

เกี่ยวกับผู้เขียน · Author Hub

ข้อจำกัดความรับผิดชอบทางการแพทย์ (Medical Disclaimer)

เนื้อหานี้ให้ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจายที่ลามปอด ยาสูตรที่ 2 และสูตรถัดไป และการรักษาเฉพาะที่ —
ไม่ใช่คำวินิจฉัย คำสั่งยา หรือคำรับประกันผลลัพธ์รายบุคคล ตัวเลขจากงานวิจัยเป็นค่ามัธยฐานของกลุ่มผู้ป่วย
การเลือกสูตรยา การตรวจชีวเครื่องหมาย และการผ่าตัดหรือฉายรังสีขึ้นกับการประเมินของแพทย์เจ้าของไข้และทีมสหสาขา
สิทธิการรักษาและรายการยาที่ครอบคลุมอาจแตกต่างตามหน่วยบริการ
หากมีอาการฉุกเฉิน ให้ไปห้องฉุกเฉินหรือโทร 1669 ทันที