หมวดหมู่: เวชศาสตร์มะเร็งวิทยา — มะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจาย (ตับ + เยื่อบุช่องท้อง)

มะเร็งลำไส้ใหญ่กระจายไปตับและเยื่อบุช่องท้อง… เมื่อหมอบอก ‘ยังผ่าไม่ได้’ ทำไม Conversion Therapy คือความหวังสำคัญ?

เรียบเรียงโดย

· Well Wellness Thailand / dr9ohm.com
· อัปเดตล่าสุด: 27 กันยายน 2026
· เนื้อหานี้ให้ความรู้ทั่วไป — ไม่ใช่การวินิจฉัยหรือสั่งยาเฉพาะบุคคล ควรตัดสินใจร่วมกับแพทย์มะเร็งเจ้าของไข้และทีมสหสาขา

AI Overview / คำตอบด่วน (BLUF)

การกลับเป็นซ้ำที่ตับและเยื่อบุช่องท้องภายในไม่กี่เดือนหลังยาสูตร oxaliplatin บ่งว่าเซลล์มะเร็งดื้อกลไกยาเดิม
ทีมจึงเปลี่ยนแกนยา (มักเป็น FOLFIRI ± ยาชีวภาพตามผลยีน) เป้าหมายหลักคือคุมโรค
แล้วถ่ายภาพซ้ำทุก 2–3 เดือน — ถ้าก้อนยุบชัด ทีมสหสาขาจึงประเมินผ่าตัดซ้ำ โอกาสมีจริงแต่น้อยกว่าลามตับอย่างเดียว
(ESMO mCRC 2023)

หน้านี้ต่างจากคู่มือเดิมอย่างไร (อ่านคู่กัน)

1. “ยังผ่าไม่ได้” หมายความว่าอะไร เมื่อโรคอยู่ทั้งตับและเยื่อบุช่องท้อง?

คำตอบตรง: ยังผ่าไม่ได้ (not resectable yet) แปลว่า ณ วันนี้ ศัลยแพทย์ยังตัดก้อนทุกตำแหน่งออกให้หมด (R0) อย่างปลอดภัยไม่ได้
— ไม่ใช่คำตัดสินถาวร ทีมจึงเริ่มยาทั้งระบบก่อน แล้วนำภาพเข้าที่ประชุมสหสาขา (MDT) ซ้ำเมื่อก้อนตอบสนอง
(NCCN Colon Cancer)

ศัลยแพทย์ตับดูอะไรบ้าง

  • ตัดก้อนตับทุกก้อนออกได้หมดโดยมีขอบปลอดเซลล์มะเร็ง (R0)
  • เนื้อตับที่จะเหลือ (future liver remnant, FLR) พอใช้งาน — มักต้องการอย่างน้อยราว 20% ของตับในตับปกติ และราว 30% หลังได้เคมีบำบัดมาก
  • รักษาหลอดเลือดเข้า-ออกตับและท่อน้ำดีส่วนที่เหลือไว้ได้
  • โรคนอกตับ (รวมเยื่อบุช่องท้อง) คุมได้หรือเอาออกได้หมดในแผนเดียวกัน
  • สมรรถภาพร่างกาย (performance status) และโรคประจำตัวรับการผ่าตัดใหญ่ได้

ทำไมโรคที่เยื่อบุช่องท้องทำให้เส้นทางยากขึ้น

เยื่อบุช่องท้องมีพื้นที่กว้าง ก้อนเล็กมักมองไม่เห็นใน CT และเลือดไปเลี้ยงน้อย ทำให้ยาทั้งระบบเข้าถึงได้จำกัด
ข้อมูลรวมผู้ป่วยจากงานวิจัยแบบสุ่มหลายชุด (ARCAD) พบว่าผู้ที่มีโรคเยื่อบุช่องท้องมีมัธยฐานการมีชีวิตสั้นกว่าผู้ที่ไม่มี (ราว 16.3 เทียบ 19.1 เดือน)
(Franko J, Lancet Oncol 2016)
— จึงต้องการการประเมินที่ศูนย์ซึ่งมีทั้งศัลยแพทย์ตับ-ทางเดินน้ำดี และศัลยแพทย์เยื่อบุช่องท้อง

ตัวเลขเป็นค่ามัธยฐานของกลุ่ม ไม่ใช่เวลาของคนใดคนหนึ่ง — ภาระโรคในช่องท้อง จำนวนก้อนตับ ผลยีน และการตอบสนองต่อยา ทำให้ผลรายบุคคลต่างกันมาก

2. กลับเป็นซ้ำเร็ว (ภายใน 6–12 เดือนหลัง oxaliplatin) บอกอะไร และเปลี่ยนการเลือกยาอย่างไร

คำตอบตรง: โรคที่กลับมาระหว่างหรือภายในราว 6 เดือนหลังจบยาที่มี oxaliplatin มักถือว่าดื้อต่อ oxaliplatin
ทีมจึงแทบไม่ใช้ oxaliplatin ซ้ำในตอนนี้ และเปลี่ยนไปใช้แกน irinotecan แทน — การกลับเร็วยังสะท้อนชีววิทยาที่ดุ ทำให้ทีมอยากเห็นการตอบสนองต่อยาก่อนผ่าตัดใหญ่
(ESMO mCRC 2023)

ระหว่างให้ยาดื้อยาชัดเจน → เปลี่ยนแกนยา
< 6 เดือนมักถือว่าดื้อ oxaliplatin
6–12 เดือนพื้นที่สีเทา ทีมพิจารณารายคน
> 12 เดือนบางรายกลับมาใช้ oxaliplatin ได้
ทุกกรณีตรวจ RAS/BRAF/MSI/HER2

ความหมายเชิงชีววิทยา

  • เซลล์กลุ่มที่ดื้อยาเดิมรอดและโตต่อ (acquired / primary resistance) ไม่ได้แปลว่าผู้ป่วย “สู้ไม่พอ” หรือทีมรักษาผิด
  • หลายทีมใช้หลัก “test of time” — ให้ยาสูตรใหม่ราว 2–3 เดือนก่อน เพื่อดูว่าไม่มีรอยโรคใหม่โผล่ขึ้น ก่อนตัดสินใจผ่าตัดที่ใหญ่และเสี่ยง
  • oxaliplatin 15 รอบอาจทิ้งอาการชาปลายมือปลายเท้า (neuropathy) ไว้ — เป็นอีกเหตุผลที่ไม่ใช้ยาเดิมซ้ำ ควรเล่าอาการให้ทีมฟังตามจริง
  • การที่เคยทนยาได้ดี ช่วยให้ได้ยาตรงรอบและขนาดตามแผน — เป็นข้อได้เปรียบ แต่ไม่ได้รับประกันว่าก้อนจะตอบสนองต่อยาใหม่

3. Conversion Therapy ตามจริง: ตัวเลข 60–70% มาจากไหน และสถานการณ์นี้ต่างอย่างไร

คำตอบตรง: ตัวเลขอัตราตอบสนองราว 60–70% ที่มักถูกอ้างถึง มาจากยาสูตรแรก (first-line) ในโรคที่จำกัดอยู่ที่ตับ
และส่วนใหญ่เป็นกลุ่ม RAS wild-type ที่ได้ยาต้าน EGFR เช่น การศึกษา CELIM
(Folprecht G, Lancet Oncol 2010)
— แต่ในยาสูตรที่ 2 หลังกลับเป็นซ้ำเร็ว งานวิจัยรายงานอัตราตอบสนองโดยรวมราว 5–35% ตามสูตรยาและผลยีน
และการได้ผ่าตัดภายหลังเกิดน้อยกว่า โดยเฉพาะเมื่อมีโรคเยื่อบุช่องท้องร่วมด้วย

กราฟข้อมูล: อัตราตอบสนองของก้อน (%) — สูตรแรกที่จำกัดอยู่ที่ตับ เทียบสูตรที่ 2

สูตรแรก ลามตับอย่างเดียว (อ้างอิงเท่านั้น) กลุ่มควบคุม กลุ่มที่ได้ยาที่ศึกษา

อัตราตอบสนองต่ำ ไม่ได้แปลว่ายาไร้ประโยชน์ — ยาสูตรที่ 2 หลายสูตรช่วยยืดระยะคุมโรคและการมีชีวิตได้จริง แม้ก้อนจะไม่ยุบมาก
(เช่น ML18147 มัธยฐานการมีชีวิต 11.2 เทียบ 9.8 เดือน;
Bennouna J, Lancet Oncol 2013)

เป้าหมายตามจริงในสถานการณ์นี้

  • เป้าหลัก: คุมโรค ยืดชีวิต และรักษาคุณภาพชีวิต
  • เป้ารอง: ถ้าก้อนยุบชัดและไม่มีรอยโรคใหม่ — เปิด “หน้าต่าง” ให้ทีมประเมินผ่าตัดตับ ผ่าตัดเลาะเยื่อบุช่องท้อง หรือจี้ก้อนตับซ้ำ
  • ในซีรีส์ผ่าตัดตับขนาดใหญ่ ผู้ป่วยลามตับที่ผ่าตัดไม่ได้ตอนแรกราว 1 ใน 8 ได้ผ่าตัดภายหลังด้วยเคมีบำบัด (ส่วนใหญ่เป็นยาสูตรแรก ลามตับอย่างเดียว)
    (Adam R, Ann Surg 2004) — ในสูตรที่ 2 ร่วมเยื่อบุช่องท้อง ตัวเลขนี้คาดว่าต่ำกว่า

ตารางเปรียบเทียบ: ยาทั้งระบบเจตนา Conversion vs เจตนาควบคุมโรค

ประเด็นเปรียบเทียบเจตนา Conversion (หวังให้ผ่าตัด/รักษาเฉพาะที่ได้)เจตนาควบคุมโรค (Disease control / palliative-intent)
เป้าหมายยุบก้อนให้มากพอจนตัดหรือจี้ได้หมด (R0 / CC-0)หยุดการโต ยืดชีวิต คุมอาการ รักษาคุณภาพชีวิต
ความเข้มข้นของสูตรยามักเลือกสูตรที่มีโอกาสยุบก้อนสูงสุดที่ร่างกายรับได้ (เคมี 2–3 ตัว + ยาชีวภาพตามผลยีน)เน้นสมดุลประสิทธิภาพกับผลข้างเคียง อาจลดยาหรือให้ยาคงสภาพ (maintenance) เมื่อคุมได้
การถ่ายภาพซ้ำCT ช่องอก-ท้อง ± MRI ตับ ทุกราว 2–3 เดือน (มักหลัง 4–6 รอบยาสองสัปดาห์)CT ทุกราว 2–3 เดือน หรือเร็วกว่านั้นเมื่อมีอาการใหม่
การประเมินผ่าตัดซ้ำนำเคสเข้าที่ประชุมสหสาขาทุกครั้งที่ถ่ายภาพ พร้อมศัลยแพทย์ตับและเยื่อบุช่องท้องทบทวนเมื่อก้อนตอบสนองดีเกินคาด หรือมีอาการที่การผ่าตัดช่วยได้ (เช่น ลำไส้อุดตัน)
จังหวะยาต้าน VEGFbevacizumab มักหยุดราว 6 สัปดาห์ก่อนผ่าตัดใหญ่ และเริ่มใหม่หลังแผลหายดี (อย่างน้อยราว 4–6 สัปดาห์)ให้ต่อเนื่องได้ตามแผน โดยเฝ้าความดัน โปรตีนในปัสสาวะ และเลือดออก
ตับกับจำนวนรอบยาทีมมักพยายามผ่าตัดทันทีที่ตัดได้ ไม่ให้ยายาวเกินจำเป็น (ยาหลายรอบเพิ่มการบาดเจ็บของตับ)ให้ต่อจนโรคลุกลามหรือผลข้างเคียงรับไม่ได้ พร้อมเฝ้าค่าตับทุกรอบ
ผลลัพธ์ตามจริงที่พบบ่อยส่วนน้อยในสูตรที่ 2 ร่วมเยื่อบุช่องท้องได้ผ่าตัด; ผู้ที่ได้ผ่าตัดหมดบางรายโรคสงบนาน แต่กลับเป็นซ้ำได้บ่อยคุมโรคได้เป็นช่วงเดือนถึงปี แล้วเปลี่ยนสูตรต่อ (มียาสูตรที่ 3 ขึ้นไป)

สองเจตนานี้ไม่แยกขาด — หลายคนเริ่มด้วยเจตนาควบคุมโรค แล้วเปลี่ยนเป็นเจตนา conversion เมื่อก้อนตอบสนองดีกว่าคาด

กำลังเริ่มยาสูตรใหม่ อาการแบบนี้ต้องรีบแจ้งทีมไหม?

วิเคราะห์ระดับความรุนแรงและรับคำแนะนำเฉพาะบุคคลจาก Advisory team ของเรา

คลิกทำแบบประเมินสัญญาณระหว่างการรักษามะเร็ง (ฟรี)

4. เลือกยาอย่างไรหลังดื้อ oxaliplatin: แกน irinotecan + ยาชีวภาพตามผลยีน

คำตอบตรง: เมื่อโรคกลับเร็วหลังยาที่มี oxaliplatin สูตรที่ 2 ที่พบบ่อยคือ FOLFIRI (irinotecan + 5-FU/leucovorin)
ร่วมกับยาต้าน VEGF หรือยาต้าน EGFR เฉพาะเมื่อ RAS/BRAF เป็น wild-type และยังไม่เคยใช้ — ส่วนกลุ่ม BRAF V600E, MSI-H/dMMR และ HER2 amplification มียาตรงกลไก
(รายละเอียดสูตรที่ 2–3 อ่านต่อที่ คู่มือยาสูตรที่ 2 มะเร็งลำไส้ใหญ่)

สูตร / กลุ่มยากลไกอัตราตอบสนองโดยประมาณ (อ้างอิง)ข้อควรพิจารณา
FOLFOX + ยาต้าน EGFR (สูตรแรก — ใช้เทียบเท่านั้น)oxaliplatin สร้างพันธะไขว้ DNA + บล็อกสัญญาณ EGFRราว 68% ในสูตรแรก ลามตับอย่างเดียว (CELIM) — ไม่ใช่ตัวเลขของยาสูตรที่ 2ถ้าโรคกลับภายใน 6 เดือนหลัง oxaliplatin มักไม่ใช้ซ้ำ; oxaliplatin สัมพันธ์กับตับบาดเจ็บแบบ sinusoidal obstruction (“blue liver”)
FOLFIRI + bevacizumab (ให้ต่อข้ามการลุกลาม)irinotecan ยับยั้ง topoisomerase I + ตัดสัญญาณ VEGF ลดหลอดเลือดใหม่ของก้อนราว 5.4% เทียบ 3.9% (ML18147) — จุดเด่นคือยืดการมีชีวิต ไม่ใช่ยุบก้อนไม่ขึ้นกับ RAS; หยุด bevacizumab ราว 6 สัปดาห์ก่อนผ่าตัดใหญ่; irinotecan สัมพันธ์กับไขมันพอกตับอักเสบ (steatohepatitis)
FOLFIRI + afliberceptดักจับ VEGF-A, VEGF-B และ PlGFราว 19.8% เทียบ 11.1% (VELOUR)ความดันสูง โปรตีนรั่วในปัสสาวะ แผลหายช้า — วางจังหวะก่อนผ่าตัดเหมือนยาต้าน VEGF อื่น
FOLFIRI + ramucirumabบล็อกตัวรับ VEGFR-2ราว 13.4% เทียบ 12.5% (RAISE)ประโยชน์หลักคือยืดการมีชีวิต (มัธยฐาน 13.3 เทียบ 11.7 เดือน); ข้อควรระวังคล้ายยาต้าน VEGF
FOLFIRI + ยาต้าน EGFR (cetuximab / panitumumab)บล็อกตัวรับ EGFR บนผิวเซลล์มะเร็งราว 35% เทียบ 10% ในกลุ่ม KRAS wild-type สูตรที่ 2 (Peeters 2010)ต้อง RAS และ BRAF wild-type และยังไม่เคยได้ยานี้; ก้อนต้นกำเนิดฝั่งซ้ายมักได้ประโยชน์มากกว่า; ผื่นคล้ายสิว — ไม่มีปัญหาแผลผ่าตัดแบบยาต้าน VEGF
encorafenib + ยาต้าน EGFR (BRAF V600E)บล็อก BRAF และ EGFR พร้อมกัน กันการกระตุ้นย้อนกลับราว 20% เทียบ 2% ในกลุ่มควบคุม (BEACON)BRAF V600E พบราว 8–10% และมักดุกว่า — ทีมมักระวังการผ่าตัดใหญ่จนกว่าจะเห็นการตอบสนองชัด
ยาภูมิคุ้มกันบำบัด (MSI-H / dMMR)ปลดเบรก PD-1 (± CTLA-4) ให้ภูมิคุ้มกันจดจำเซลล์ที่มี neoantigen มากราว 44% ในสูตรแรก (KEYNOTE-177, pembrolizumab)พบราว 4–5% ในระยะแพร่กระจาย; ถ้ายังไม่เคยตรวจ MSI/MMR ควรถามทีม เพราะเปลี่ยนแผนได้มาก
ยามุ่งเป้า HER2 (HER2 amplification)บล็อกสัญญาณ HER2 (เช่น trastuzumab + tucatinib หรือ trastuzumab deruxtecan)ข้อมูลส่วนใหญ่จากงานวิจัยระยะที่ 2 ตัวเลขต่างกันตามการศึกษาพบราว 2–5% มักในกลุ่ม RAS wild-type; ความพร้อมของยาและสิทธิการรักษาต่างกันตามหน่วยบริการ

ตัวเลขเป็นอัตราตอบสนองของกลุ่มในงานวิจัยที่มีเกณฑ์คัดเลือกต่างกัน เทียบข้ามการศึกษาโดยตรงไม่ได้ — ใช้เพื่อเข้าใจภาพรวม ไม่ใช่ทำนายรายบุคคล

ก่อนเริ่มสูตรใหม่ ควรรู้ผลอะไร

  • RAS (KRAS/NRAS) และ BRAF V600E — ตัดสินว่าใช้ยาต้าน EGFR ได้หรือไม่ และมีทางเลือก encorafenib หรือไม่
  • MSI / MMR — ถ้า MSI-H/dMMR ยาภูมิคุ้มกันบำบัดอาจเปลี่ยนเส้นทางทั้งหมด
  • HER2 amplification — ตัวเลือกเพิ่มในกลุ่ม RAS wild-type
  • ตำแหน่งก้อนต้นกำเนิด (ฝั่งซ้าย/ขวา) และยาที่เคยได้ทั้งหมด — ทีมใช้ร่วมกันเลือกยาชีวภาพ
ถ้าแผนมีโอกาสผ่าตัด: bevacizumab และยาต้าน VEGF อื่นเพิ่มความเสี่ยงแผลหายช้าและเลือดออก ทีมจึงมักเว้นยาราว 6 สัปดาห์ก่อนผ่าตัดใหญ่
และเริ่มใหม่หลังแผลหายดี — จังหวะนี้เป็นเหตุผลหนึ่งที่ทีมต้องวางแผนยาและผ่าตัดไปพร้อมกัน

5. ประเมินเยื่อบุช่องท้อง: คะแนน PCI, ข้อจำกัดของภาพถ่าย, การส่องกล้อง และ CRS ± HIPEC

คำตอบตรง: ทีมวัดปริมาณโรคในช่องท้องด้วย Peritoneal Cancer Index (PCI) — ยิ่งคะแนนต่ำและเลาะได้หมด โอกาสได้ประโยชน์จากการผ่าตัดเลาะก้อนในช่องท้อง (CRS) ยิ่งสูง
ส่วนการเติม HIPEC ด้วย oxaliplatin ไม่ได้เพิ่มการมีชีวิตในการศึกษาแบบสุ่ม PRODIGE 7
(Quénet F, Lancet Oncol 2021)

คะแนน PCI คืออะไร

  • แบ่งช่องท้องเป็น 13 บริเวณ (9 บริเวณของช่องท้อง + 4 ส่วนของลำไส้เล็ก) ให้คะแนนขนาดก้อนใหญ่สุดในแต่ละบริเวณ 0–3
  • 0 = ไม่พบ · 1 = ≤0.5 ซม. · 2 = ≤5 ซม. · 3 = >5 ซม. หรือรวมเป็นแผ่น → คะแนนรวม 0–39
    (Jacquet P, Sugarbaker PH 1996)
  • ในมะเร็งลำไส้ใหญ่ หลายศูนย์พิจารณา CRS เมื่อ PCI ต่ำ (มักไม่เกินราว 15–20) และคาดว่าเลาะได้หมด (CC-0); การศึกษา PRODIGE 7 รับเฉพาะ PCI ≤25
  • การกระจายที่ลำไส้เล็กและขั้วลำไส้มักเป็นตัวตัดสิน แม้คะแนนรวมไม่สูง เพราะเลาะออกได้ยาก

ทำไม CT / MRI / PET-CT อาจประเมินต่ำกว่าจริง

  • CT มักมองไม่เห็นก้อนเล็กกว่าราว 5 มม. และประเมิน PCI ต่ำกว่าที่พบในการผ่าตัดบ่อย
    (PubMed — CT vs surgical PCI)
  • MRI แบบ diffusion-weighted ช่วยได้มากขึ้นในศูนย์ที่มีรังสีแพทย์เชี่ยวชาญ
  • PET-CT ช่วยหาโรคนอกช่องท้อง แต่ไวน้อยต่อก้อนเล็กและมะเร็งชนิดสร้างเมือก (mucinous)

การส่องกล้องดูในช่องท้อง (diagnostic laparoscopy)

ก่อนผ่าตัดใหญ่ บางศูนย์ส่องกล้องเพื่อนับ PCI โดยตรงและดูลำไส้เล็ก — ช่วยเลี่ยงการเปิดท้องแล้วพบว่าเลาะไม่ได้
แต่ผู้ที่เคยผ่าตัดเปิดหน้าท้องมาก่อนอาจมีพังผืดที่ทำให้ส่องดูได้ไม่ครบ ทีมจะเลือกวิธีตามเคส

CRS ± HIPEC: หลักฐานตามจริง

  • การศึกษาแบบสุ่มของ Verwaal: CRS + HIPEC ร่วมเคมีบำบัดทั้งระบบ มัธยฐานการมีชีวิต 22.3 เทียบ 12.6 เดือนเมื่อเทียบกับเคมีบำบัดทั้งระบบ + ผ่าตัดบรรเทา (ยุคก่อนยาชีวภาพ)
    (Verwaal VJ, J Clin Oncol 2003)
  • PRODIGE 7 (265 ราย, PCI ≤25): CRS + HIPEC ด้วย oxaliplatin 30 นาที มัธยฐานการมีชีวิต 41.7 เดือน เทียบ CRS อย่างเดียว 41.2 เดือน —
    ไม่ต่างกัน แต่ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงระยะ 60 วันสูงกว่า (ราว 26% เทียบ 15%)
  • ข้อสรุปปัจจุบัน: CRS ที่เลาะได้หมดในผู้ที่โรคในช่องท้องจำกัด ทำโดยศูนย์ที่มีประสบการณ์ เป็นทางเลือกที่มีบทบาท;
    HIPEC (สูตรยาอื่น เช่น mitomycin C) ยังเป็นประเด็นที่ศูนย์ต่าง ๆ ใช้ต่างกันหรือทำในงานวิจัย

ผ่าตัดตับร่วมเยื่อบุช่องท้องในคราวเดียว — ใครอาจเข้าเกณฑ์

  • PCI ต่ำ (หลายศูนย์ใช้คร่าว ๆ ไม่เกินราว 10–15 เมื่อมีโรคตับร่วม) และเลาะได้หมด
  • ก้อนตับจำนวนน้อย (มักไม่เกินราว 3 ก้อน) ที่ตัดหรือจี้ได้หมดโดยเหลือเนื้อตับพอ
  • โรคตอบสนองหรือคงที่ต่อยาทั้งระบบ ไม่มีรอยโรคใหม่ระหว่างให้ยา และไม่มีโรคนอกช่องท้องที่คุมไม่ได้
  • ร่างกายแข็งแรงพอสำหรับการผ่าตัดที่ใช้เวลานานและพักฟื้นหลายสัปดาห์
เกณฑ์เหล่านี้เป็นแนวคิดจากศูนย์เฉพาะทาง ไม่ใช่สูตรตายตัว — การตัดสินใจจริงมาจากที่ประชุมสหสาขาที่มีศัลยแพทย์ตับ-ทางเดินน้ำดี ศัลยแพทย์เยื่อบุช่องท้อง แพทย์มะเร็ง และรังสีแพทย์ร่วมกัน

6. ดูแลตับและร่างกายระหว่างยา: ตับบาดเจ็บจากคีโม โปรตีน และเรื่องสมุนไพร

คำตอบตรง: เคมีบำบัดบางตัวทำให้เนื้อตับบาดเจ็บได้ — oxaliplatin สัมพันธ์กับ sinusoidal obstruction (“blue liver”)
และ irinotecan สัมพันธ์กับ steatohepatitis ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงเมื่อตัดตับ ทีมจึงเฝ้าค่าตับทุกรอบและพยายามไม่ให้ยาก่อนผ่าตัดยาวเกินจำเป็น
(Karoui M, Ann Surg 2006)

ตับบาดเจ็บจากคีโม (chemotherapy-associated liver injury)

  • oxaliplatin → sinusoidal obstruction syndrome — หลอดเลือดฝอยในตับคั่ง ตับดูสีม่วงน้ำเงินเวลาผ่าตัด พบได้ราวครึ่งหนึ่งของผู้ได้ oxaliplatin ในบางซีรีส์
    (Rubbia-Brandt L, Ann Oncol 2004)
  • irinotecan → steatohepatitis — พบมากขึ้นในผู้ที่มีน้ำหนักเกินหรือไขมันพอกตับเดิม และสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนหลังตัดตับ
    (Vauthey JN, J Clin Oncol 2006)
  • จำนวนรอบก่อนผ่าตัด — ผู้ที่ได้ยาก่อนตัดตับมากกว่าราว 6 รอบมีภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดมากขึ้น ทีมจึงนัดประเมินผ่าตัดทันทีที่ก้อนตอบสนองพอ (ทีมเป็นผู้ตัดสินจำนวนรอบ)
  • ค่าที่มักตรวจก่อนแต่ละรอบ: bilirubin, AST/ALT, ALP, albumin, เกล็ดเลือด และ CBC — irinotecan ต้องปรับหรือเลื่อนเมื่อ bilirubin สูง

โภชนาการ: เป้าหมายที่มีตัวเลข

  • โปรตีนประมาณ 1.0–1.5 กรัม/กก./วัน ถ้าไตปกติ (น้ำหนัก 55 กก. ≈ 55–80 กรัม/วัน) และพลังงานราว 25–30 กิโลแคลอรี/กก./วัน ตามแนวทาง ESPEN
    (Arends J, Clin Nutr 2017)
  • การกินอาหารปรุงสุกสะอาดที่ทำอยู่แล้วเป็นพื้นฐานที่ดี — ช่วงเม็ดเลือดขาวต่ำเลี่ยงของดิบ ของหมักดอง และอาหารค้างคืน
  • ชั่งน้ำหนักทุกสัปดาห์ น้ำหนักลด ≥5% ใน 1–3 เดือน หรือกินได้น้อยกว่าครึ่งนานเกิน 1 สัปดาห์ แจ้งทีมเพื่อพบนักโภชนาการ
    (ดู คู่มือโภชนาการและภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกในมะเร็งลำไส้ใหญ่)
  • ถ้าท้องอืดง่ายจากโรคในช่องท้อง กินมื้อเล็กบ่อย 5–6 มื้อ เคี้ยวละเอียด ลดอาหารกากใยหยาบมาก ๆ ตามคำแนะนำทีม
  • งดแอลกอฮอล์ — เพิ่มภาระตับโดยตรง

สมุนไพร “ล้างพิษตับ / บำรุงตับ” — สิ่งที่ควรรู้

  • ยังไม่มีหลักฐานว่าสมุนไพรหรืออาหารใด “ซ่อม” หรือ “ล้างพิษ” ตับจนช่วยคุมมะเร็งได้ — อาหารที่ดีช่วยให้ร่างกายรับยาได้ แต่ไม่ได้รักษาตับโดยตรง
  • บางชนิดทำร้ายตับเอง เช่น สารสกัดชาเขียวขนาดสูง และมีรายงานตับอักเสบจากอาหารเสริมขมิ้นชันชนิดสกัดเข้มข้น
  • บางชนิดรบกวนระดับยา เช่น St John’s wort เร่งการทำลาย irinotecan ทำให้ระดับยาที่ออกฤทธิ์ลดลง
  • แจ้งทีมทุกครั้งเกี่ยวกับสมุนไพร วิตามิน และอาหารเสริมทุกชนิด — รวมถึงของที่ญาติหรือคนรู้จักนำมาให้

แผนรับมือผลข้างเคียงของสูตรใหม่

  • irinotecan ระยะเฉียบพลัน (ภายใน 24 ชม.): เหงื่อออก น้ำลายมาก ปวดบิด ท้องเสีย — แจ้งพยาบาลขณะให้ยา ทีมมียาแก้ (เช่น atropine)
  • irinotecan ระยะหลัง (มักวันที่ 3–10): ท้องเสีย — เริ่ม loperamide ตามแผนที่ทีมให้ จิบน้ำเกลือแร่ และโทรหาทีมถ้าไม่ดีขึ้นภายใน 24 ชม. หรือมีไข้
  • บางโรงพยาบาลตรวจยีน UGT1A1 ก่อนให้ irinotecan เพราะบางรูปแบบ (พบได้ในคนเอเชีย) เพิ่มความเสี่ยงท้องเสียและเม็ดเลือดขาวต่ำ
  • ยาต้าน VEGF: วัดความดันที่บ้าน ตรวจโปรตีนในปัสสาวะตามนัด แจ้งเลือดกำเดาหรือแผลหายช้า
  • ยาต้าน EGFR: ผื่นคล้ายสิว ผิวแห้ง เล็บอักเสบ — ทาครีมกันแดดและมอยส์เจอไรเซอร์ตั้งแต่วันแรก

7. คุยกับทีมสหสาขา (MDT) อย่างไรให้ได้คำตอบที่ใช้ตัดสินใจได้

คำตอบตรง: การตัดสินใจผ่าตัดตับร่วมเยื่อบุช่องท้องควรมาจากที่ประชุมสหสาขาที่มีศัลยแพทย์ตับ-ทางเดินน้ำดี ศัลยแพทย์เยื่อบุช่องท้อง แพทย์มะเร็ง และรังสีแพทย์
โรงพยาบาลบ้านมักให้ยาต่อได้ ขณะที่ศูนย์ส่งต่อระดับมหาวิทยาลัยช่วยประเมินผ่าตัดซ้ำเมื่อภาพถ่ายตอบสนอง — สองที่ทำงานคู่กันได้

คำถามที่ควรเตรียมไป

  • อะไรคือเหตุผลหลักที่ยังผ่าไม่ได้ตอนนี้ — จำนวน/ตำแหน่งก้อนตับ เนื้อตับที่จะเหลือ หรือปริมาณโรคในช่องท้อง (PCI ประมาณเท่าไร)?
  • ถ้าก้อนตอบสนองแบบไหน ทีมจะกลับมาพิจารณาผ่าตัดหรือจี้ก้อนตับ?
  • จะถ่ายภาพซ้ำเมื่อไร (หลังกี่รอบ) และส่งภาพกลับไปให้ศูนย์ศัลยกรรมดูอย่างไร?
  • ผล RAS, BRAF, MSI/MMR และ HER2 ของเราเป็นอย่างไร ถ้ายังไม่ตรวจ ตรวจจากชิ้นเนื้อเดิมได้ไหม?
  • ถ้าใช้ยาต้าน VEGF จะวางจังหวะหยุดยาอย่างไรหากมีโอกาสผ่าตัด?
  • ควรส่องกล้องดูในช่องท้องหรือทำ MRI ตับเพิ่มหรือไม่?
  • มีงานวิจัยทางคลินิกที่เข้าร่วมได้ไหม และยาแต่ละตัวอยู่ในสิทธิการรักษาของเราหรือไม่?

ศูนย์ส่งต่อและความเห็นที่สอง

  • ศูนย์ที่มีทีมศัลยกรรมตับ-ทางเดินน้ำดีและเยื่อบุช่องท้องมักอยู่ในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยหรือโรงพยาบาลศูนย์ระดับตติยภูมิ — เช่น โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เป็นตัวอย่างหนึ่งของศูนย์ส่งต่อระดับมหาวิทยาลัย
  • การขอความเห็นที่สอง (second opinion) เป็นเรื่องปกติและไม่ใช่การไม่ไว้ใจทีมเดิม — นำภาพ CT/MRI (ไฟล์) ผลชิ้นเนื้อ ผลยีน และสรุปยาที่เคยได้ไปด้วย
  • ขั้นตอนเอกสารส่งต่อและสิทธิ ดูได้ใน คู่มือมะเร็งลำไส้ลามตับผ่าตัดไม่ได้ และ คู่มือค่าใช้จ่ายสิทธิบัตรทอง

8. เมื่อสู้มา 15 รอบแล้วโรคกลับมาใน 3 เดือน — ความรู้สึกแบบนี้ปกติ และมีทางพยุงใจ

คำตอบตรง: ความผิดหวัง โกรธ หรือหมดแรงหลังรู้ว่าโรคกลับมาเร็ว เป็นปฏิกิริยาปกติของคนที่ทุ่มเทมาเต็มที่ ไม่ใช่ความอ่อนแอ
ไม่ต้องฝืนคิดบวกตลอดเวลา — การยอมรับความรู้สึกพร้อมขอความช่วยเหลือ ทำให้เดินต่อได้ยาวกว่า

  • ขอประเมินความเครียดด้วย distress thermometer (0–10) — คะแนน ≥4 มักเป็นจุดที่แนวทางแนะนำให้พบทีม psycho-oncology หรือนักจิตวิทยา
  • คุยเรื่องเป้าหมายกับทีมได้ตรง ๆ — อยากได้อะไรจากการรักษาช่วงนี้ อะไรสำคัญที่สุดในชีวิตประจำวัน
  • พาคนใกล้ชิดไปนัด ช่วยจดคำตอบและถามแทนเมื่อสมองตื้อ
  • ผู้ดูแลก็เหนื่อยได้ — แบ่งเวรและพักผ่อน ดู คู่มือผู้ดูแลเมื่อมะเร็งลามปอด ตับ กระดูก
  • นอนไม่หลับหรือหมดความสนใจทุกอย่างเกิน 2 สัปดาห์ หรือมีความคิดทำร้ายตัวเอง — แจ้งทีมหรือโทรสายด่วนสุขภาพจิต 1323 ทันที
วันที่ใจตกก็นับเป็นส่วนหนึ่งของการเดินต่อ — การไปตามนัด กินให้พอ และบอกทีมเมื่อไม่ไหว ก็คือการดูแลตัวเองแล้ว

กลไกทางวิทยาศาสตร์ (สังเคราะห์โดยผู้เขียน)

สังเคราะห์โดย
:
เซลล์มะเร็งลำไส้ใหญ่แพร่ไปตับผ่านหลอดเลือดดำพอร์ทัล (เลือดจากลำไส้ไหลเข้าตับก่อน) และแพร่ไปเยื่อบุช่องท้องโดยหลุดจากผิวก้อนลงในช่องท้อง
แล้วเกาะตามผิวเยื่อบุ รังไข่ และขั้วลำไส้ — สองเส้นทางนี้ต่างกัน จึงตอบสนองต่อยาต่างกัน
ก้อนที่เยื่อบุช่องท้องและรังไข่มีเลือดเลี้ยงน้อยและมีเนื้อเยื่อพังผืดหนา ยาทางหลอดเลือดจึงเข้าถึงได้จำกัด ทำให้ยุบยากกว่าก้อนตับ
การกลับเป็นซ้ำเร็วหลัง oxaliplatin สะท้อนเซลล์กลุ่มที่เพิ่มการซ่อม DNA หรือกำจัดยาออกได้ดี (clonal selection)
การเปลี่ยนเป็น irinotecan ซึ่งเปลี่ยนเป็น SN-38 แล้วยับยั้ง topoisomerase I จึงโจมตีจุดอ่อนต่างกลไก
ขณะที่ยาต้าน VEGF ลดหลอดเลือดใหม่ของก้อน และยาต้าน EGFR ได้ผลเฉพาะเมื่อสัญญาณปลายทาง RAS/BRAF ยังปกติ
ในทางตรงข้าม ยาเดียวกันก็กระทบเซลล์ตับ — oxaliplatin ทำลายเซลล์บุผนังหลอดเลือดฝอยตับ (sinusoidal obstruction) ส่วน irinotecan ส่งเสริมไขมันพอกและการอักเสบ (steatohepatitis)
ศัลยแพทย์จึงต้องชั่งระหว่าง “ยุบก้อนพอ” กับ “เนื้อตับที่เหลือยังดีพอ” — นี่คือเหตุผลที่การวางแผน conversion ต้องทำเป็นทีมและมีจังหวะเวลา

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

มะเร็งลำไส้ใหญ่ลามทั้งตับและเยื่อบุช่องท้อง ยังรักษาได้ไหม?

ยังรักษาได้ — โรคระยะนี้มียาทั้งระบบหลายลำดับที่ช่วยคุมโรค ยืดชีวิต และรักษาคุณภาพชีวิต เป้าหมายหลักตามจริงคือควบคุมโรค ส่วนการผ่าตัดหรือการรักษาเฉพาะที่จะถูกพิจารณาซ้ำเมื่อก้อนตอบสนองดี โดยทีมสหสาขาที่มีศัลยแพทย์ตับและเยื่อบุช่องท้อง การมีโรคที่เยื่อบุช่องท้องร่วมด้วยทำให้โอกาสผ่าตัดได้หมดน้อยกว่าลามตับอย่างเดียว แต่ไม่ได้แปลว่าไม่มีทางเลือก

หมอบอกว่ายังผ่าไม่ได้ แปลว่าจะไม่มีวันผ่าได้ใช่ไหม?

ไม่จำเป็น — คำว่ายังผ่าไม่ได้ (not resectable yet) มักหมายถึงตอนนี้ยังตัดก้อนออกให้หมดอย่างปลอดภัยไม่ได้ เช่น ก้อนตับมากหรืออยู่ชิดหลอดเลือดใหญ่ เนื้อตับที่จะเหลือไม่พอ หรือโรคในช่องท้องกระจายมาก ทีมจึงให้ยาทั้งระบบก่อน แล้วถ่ายภาพซ้ำทุกประมาณ 2–3 เดือน ถ้าก้อนยุบและไม่มีรอยโรคใหม่ ทีมอาจนำเคสกลับเข้าที่ประชุมสหสาขาเพื่อประเมินผ่าตัดหรือการรักษาเฉพาะที่อีกครั้ง แต่ไม่มีใครรับประกันผลได้ล่วงหน้า

Conversion therapy มีโอกาสทำให้ผ่าตัดได้กี่เปอร์เซ็นต์?

ขึ้นกับสถานการณ์มาก ตัวเลขอัตราตอบสนองราว 60–70% ที่มักถูกอ้างถึงมาจากยาสูตรแรก (first-line) ในโรคที่จำกัดอยู่ที่ตับ เช่น การศึกษา CELIM แต่ในยาสูตรที่ 2 หลังโรคกลับเร็ว งานวิจัยรายงานอัตราตอบสนองโดยรวมราว 5–35% ตามสูตรยาและผลยีน และเมื่อมีโรคที่เยื่อบุช่องท้องร่วมด้วย โอกาสได้ผ่าตัดยิ่งน้อยลง เป้าหมายหลักจึงเป็นการคุมโรค และหากก้อนตอบสนองดีจึงประเมินผ่าตัดซ้ำ

เคยทนคีโม 15 รอบได้ดี สูตรใหม่จะได้ผลดีเหมือนกันไหม?

การทนยาได้ดีเป็นข้อดีจริง เพราะช่วยให้ได้ยาตรงรอบและได้ขนาดยาตามแผน แต่การทนยาไม่ได้บอกว่าก้อนจะตอบสนองต่อยาสูตรใหม่มากน้อยแค่ไหน สิ่งที่บอกได้คือภาพ CT หรือ MRI หลังให้ยาราว 2–3 เดือน ร่วมกับค่า CEA และอาการ นอกจากนี้ oxaliplatin 15 รอบอาจทิ้งอาการชาปลายมือปลายเท้าไว้ ควรแจ้งทีมเพื่อประกอบการเลือกยา

ทำไมโรคกลับมาหลังหยุดยาแค่ 3 เดือน?

การกลับเป็นซ้ำภายในราว 6 เดือนหลังยาที่มี oxaliplatin บ่งว่าเซลล์มะเร็งบางกลุ่มดื้อต่อกลไกของยานั้นตั้งแต่แรกหรือปรับตัวระหว่างให้ยา และมักสะท้อนชีววิทยาของโรคที่ค่อนข้างดุ ไม่ได้แปลว่าผู้ป่วยหรือทีมทำอะไรผิด ผลในทางปฏิบัติคือทีมมักเปลี่ยนไปใช้ยาแกนต่างกลไก เช่น irinotecan (FOLFIRI) ร่วมกับยาชีวภาพตามผลยีน และมักให้เวลาดูการตอบสนองก่อนตัดสินใจผ่าตัดใหญ่

ต้องทำ HIPEC ไหม?

ไม่ใช่ทุกคน สำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ลามเยื่อบุช่องท้อง การศึกษาแบบสุ่ม PRODIGE 7 พบว่าการเติม HIPEC ด้วย oxaliplatin หลังผ่าตัดเลาะก้อนในช่องท้อง (CRS) ไม่ได้เพิ่มการมีชีวิตเมื่อเทียบกับ CRS อย่างเดียว (มัธยฐาน 41.7 เทียบ 41.2 เดือน) แต่มีภาวะแทรกซ้อนระยะหลังมากกว่า ส่วนการทำ CRS เองอาจพิจารณาในผู้ที่โรคในช่องท้องจำกัด คะแนน PCI ต่ำ และเลาะได้หมด ที่ศูนย์ที่มีประสบการณ์ ควรถามทีมว่าเคสของเราเข้าเกณฑ์หรือไม่

กินสมุนไพรหรืออาหารเสริมบำรุงตับได้ไหม?

ไม่แนะนำให้เริ่มเอง สมุนไพรหรือสารสกัดที่โฆษณาว่าล้างพิษหรือบำรุงตับยังไม่มีหลักฐานว่าช่วยคุมมะเร็งหรือฟื้นตับระหว่างคีโม และบางชนิดทำร้ายตับได้ เช่น สารสกัดชาเขียวขนาดสูง หรือมีปฏิกิริยากับยา เช่น St John’s wort ลดระดับยา irinotecan สิ่งที่ช่วยตับได้จริงกว่าคือกินโปรตีนให้พอ อาหารปรุงสุกสะอาด งดแอลกอฮอล์ และแจ้งทีมทุกครั้งเกี่ยวกับสมุนไพร วิตามิน และอาหารเสริมทุกชนิด

จะรู้ได้อย่างไรว่าถึงเวลาที่ผ่าตัดได้แล้ว?

ทีมมักดูหลายอย่างพร้อมกัน ได้แก่ ก้อนตับยุบลงและไม่มีรอยโรคใหม่ใน CT หรือ MRI ที่ทำซ้ำทุกประมาณ 2–3 เดือน เนื้อตับที่จะเหลือหลังผ่าตัดพอ (มักอย่างน้อยราว 20–30% ของตับ) โรคในช่องท้องจำกัดพอที่จะเลาะได้หมด ซึ่งอาจต้องยืนยันด้วยการส่องกล้องดูในช่องท้อง ค่า CEA มีแนวโน้มลดลง และร่างกายแข็งแรงพอ เมื่อครบ ทีมจะนำเคสเข้าที่ประชุมสหสาขาเพื่อวางแผนร่วมกัน

E-E-A-T และการอ้างอิงวิชาการ

เรียบเรียงโดย (Asst. Prof. Dr. Norawit Raatpiboon) — สังเคราะห์จากแนวทาง ESMO / NCCN / ESPEN และงานวิจัยแบบสุ่มบน PubMed

เกี่ยวกับผู้เขียน · Author Hub

ข้อจำกัดความรับผิดชอบทางการแพทย์ (Medical Disclaimer)

เนื้อหานี้ให้ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจายที่ตับและเยื่อบุช่องท้อง ยาสูตรที่ 2 การผ่าตัด CRS ± HIPEC และการดูแลตับระหว่างเคมีบำบัด —
ไม่ใช่คำวินิจฉัย คำสั่งยา หรือคำรับประกันว่าจะผ่าตัดได้หรือหายขาด ตัวเลขจากงานวิจัยเป็นค่าของกลุ่มผู้ป่วยที่มีเกณฑ์คัดเลือกเฉพาะ
การเลือกยา การตรวจชีวเครื่องหมาย และการผ่าตัดขึ้นกับการประเมินของแพทย์เจ้าของไข้และทีมสหสาขา สิทธิการรักษาและรายการยาที่ครอบคลุมอาจแตกต่างตามหน่วยบริการ
หากมีอาการฉุกเฉิน ให้ไปห้องฉุกเฉินหรือโทร 1669 ทันที