ฝังแร่มะเร็งปากมดลูกครบแล้วแต่ยังมีก้อน 2 ซม. และมีน้ำไหลทุกวัน: ก้อนยุบต่อได้นานแค่ไหน ตกขาวแบบไหนพบได้ และเมื่อไรควรไปก่อนวันนัด

คำถามจากกลุ่มผู้ป่วย: ฝังแร่ครบ 4 ครั้งแล้ว แพทย์บอกยังมี 2 ซม. และมีน้ำไหลทุกวัน ควรรอวันนัดหรือไปก่อน

คำตอบตรงๆ: ก้อนที่ยังวัดได้ในวันฝังแร่ครั้งสุดท้ายไม่ได้แปลว่าการรักษาล้มเหลว เพราะก้อนยุบต่อหลังจบรักษาอีกหลายเดือน ถ้าตกขาวใส ไม่มีกลิ่น ไม่มีไข้ ไม่มีเลือดสด และไม่ปวดมาก รอตรวจตามนัดได้ แต่ถ้ามีอาการในหัวข้อสัญญาณอันตราย ควรไปก่อน

คำถามที่พบบ่อยในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกคือ ตรวจพบระยะ 2B รักษาด้วยการฉายแสง 25 ครั้งร่วมกับคีโม 5 ครั้ง และฝังแร่ 4 ครั้ง เมื่อจบการรักษา แพทย์แจ้งว่ายังมีก้อนราว 2 ซม. มีน้ำไหลออกจากช่องคลอดทุกวันคล้ายตกขาวแต่ไม่มีเลือด และนัดตรวจหลังรักษาอีกราว 5–6 สัปดาห์ จึงสงสัยว่าควรรอหรือไปก่อน บทความนี้สรุปกลไกที่ก้อนยุบช้ากว่าการรักษา ช่วงเวลาที่ใช้ประเมินผล ความหมายของก้อนที่ยังเหลือ ตกขาวที่พบได้กับตกขาวอันตราย และการดูแลตัวเองระหว่างรอนัด ไม่ได้ประเมินกรณีของผู้ใดเป็นรายบุคคล และไม่ทดแทนคำแนะนำของแพทย์ที่ดูแล

1. ฝังแร่ครบแล้ว ทำไมยังมีก้อน 2 ซม.: ก้อนยุบช้ากว่าการรักษา

คำตอบตรงๆ: รังสีทำลายสารพันธุกรรมของเซลล์มะเร็ง แต่เซลล์ส่วนใหญ่ตายเมื่อพยายามแบ่งตัว ไม่ได้ตายทันทีในวันที่ฉาย ก้อนจึงยุบต่อหลังจบรักษาอีกหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน การวัดในวันฝังแร่ครั้งสุดท้ายจึงยังไม่ใช่ผลสุดท้าย

เซลล์มะเร็งตายช้ากว่ารังสี

งานทบทวนกลไก (Sia 2020) อธิบายว่าในมะเร็งก้อนแข็ง การตายจากรังสีส่วนใหญ่เกิดผ่านกลไก mitotic catastrophe คือเซลล์ที่สารพันธุกรรมเสียหายยังดูปกติอยู่ระยะหนึ่ง แล้วตายเมื่อพยายามแบ่งตัว เซลล์มะเร็งแต่ละตัวแบ่งตัวไม่พร้อมกัน การตายจึงทยอยเกิดต่อเนื่องหลังรังสีครั้งสุดท้าย จากนั้นร่างกายต้องใช้เวลาเก็บกวาดเซลล์ที่ตายและซ่อมเนื้อเยื่อ ก้อนจึงเล็กลงช้ากว่าที่หลายคนคาด

ก้อนที่วัดได้: เนื้อบวม พังผืด หรือมะเร็งที่เหลือ

สิ่งที่แพทย์คลำหรือเห็นหลังจบรักษามักเป็นส่วนผสมของเนื้อเยื่อบวมอักเสบจากรังสี เซลล์มะเร็งที่กำลังตาย พังผืด และเซลล์มะเร็งที่ยังเหลือ การศึกษา MRI 1 เดือนหลังรักษาใน 100 คน (Park 2016) พบว่าภาพ T2 อย่างเดียวบอกว่ามีก้อนเหลือ 41 คน แต่เมื่อเพิ่มเทคนิค DWI เหลือ 22 คน ค่าทำนายการกลับเป็นซ้ำใน 1 ปีของภาพ T2 อย่างเดียวคือ 32.7% เทียบกับ 54.4% เมื่อเพิ่ม DWI แปลว่าเนื้อบวมและพังผืดทำให้ภาพช่วงแรกดูเหมือนก้อนได้บ่อย แต่ไม่ควรสรุปเองว่าเป็นแค่เนื้อบวม เพราะบางส่วนอาจเป็นมะเร็งที่เหลือจริง

หลักฐาน: ก้อนยุบต่อหลังจบรักษากี่เดือน

การศึกษา BRILACC (Autorino 2026) ติดตามผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามเฉพาะที่ 79 คนที่ได้ฉายแสงร่วมกับคีโมและฝังแร่ ด้วย MRI 3 ครั้ง ผู้ที่ไม่พบก้อนเพิ่มจาก 21 คนเมื่อจบการฉายแสงภายนอก เป็น 53 คนที่ 3 เดือน และ 59 คนที่ 6 เดือนหลังฝังแร่ 7 คนที่ยังเหลือก้อนบางส่วนที่ 3 เดือนกลายเป็นไม่พบก้อนที่ 6 เดือน รวมแล้วตอบสนองสมบูรณ์ทางคลินิก 80% ผู้วิจัยจึงแนะนำให้รอถึงราว 6 เดือนก่อนตัดสินผลสุดท้าย เพื่อไม่ให้รีบรักษาเพิ่มเร็วเกินไป

ทำไมแพทย์ยังให้ความสำคัญกับก้อนที่เหลือ

การบอกว่าก้อนที่เหลือเป็นแค่เนื้อบวมทั้งหมดไม่ตรงกับหลักฐาน การศึกษาในออสเตรีย (Ebner 2026) ตัดชิ้นเนื้อในวันฝังแร่ครั้งสุดท้ายใน 184 คน พบเซลล์มะเร็งเหลือ 46 คน หรือ 25% กลุ่มนี้มีความเสี่ยงโรคกลับมาสูงกว่า (HR 2.03) แม้ชิ้นเนื้ออีก 6 สัปดาห์ต่อมาจะไม่พบแล้ว แต่อัตรารอดชีวิตโดยรวมไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (HR 1.45) การศึกษา PET ใน 92 คน (Schwarz 2007) ที่ตรวจเฉลี่ย 3 เดือนหลังรักษา พบไม่มีรอยโรคที่ยังทำงาน 70% และตอบสนองบางส่วน 16% ผล PET ช่วงนี้ทำนายผลระยะยาวได้ดี การทบทวน (Conte 2023) ระบุว่าโอกาสยังมีรอยโรคเหลือหลัง 6 เดือนอยู่ราว 20–30% ข้อสรุปคือ ก้อนที่เหลือในวันแรกยังยุบต่อได้ แต่ต้องไปตรวจติดตามตามนัดทุกครั้ง เพื่อให้แพทย์จับได้เร็วถ้ายังมีรอยโรคเหลือ

ไทม์ไลน์หลังฝังแร่ครั้งสุดท้าย

ตารางสรุปช่วงเวลาหลังฝังแร่ครั้งสุดท้าย สภาพเนื้อเยื่อ อาการที่พบได้ และสิ่งที่แพทย์มักทำ ช่วงเวลาจริงแตกต่างตามโรงพยาบาล (บนมือถือแสดงเป็นการ์ด)

2. น้ำใสหรือตกขาวไหลทุกวันหลังฝังแร่ เกิดจากอะไร แบบไหนพบได้ แบบไหนอันตราย

คำตอบตรงๆ: ตกขาวใส ขาว หรือเหลืองอ่อน ไม่มีกลิ่นเหม็น และค่อยๆ ลดลง มักมาจากเยื่อบุที่อักเสบจากรังสีและเนื้อเยื่อที่หลุดลอก ส่วนตกขาวเหม็น มีไข้ หรือน้ำไหลคล้ายปัสสาวะ ต้องตรวจก่อนนัด

ตกขาวหลังฝังแร่มาจากไหน

รังสีทำให้เยื่อบุช่องคลอดและปากมดลูกบางลงและอักเสบ (radiation vaginitis) มีน้ำเหลืองซึมออกมามากขึ้น ร่วมกับการหลุดลอกของเนื้อเยื่อและเซลล์มะเร็งที่ตาย บางครั้งปนเลือดเล็กน้อยหรือมีเศษเนื้อสีน้ำตาล การศึกษา EMBRACE ใน 588 คน (Kirchheiner 2014) พบอาการช่องคลอดระดับเล็กน้อยขึ้นไป 89% และระดับปานกลางขึ้นไป 29% ใน 2 ปีแรก ส่วนใหญ่เกิดใน 6 เดือน อาการที่พบบ่อยที่สุดคือช่องคลอดตีบ รองลงมาคือช่องคลอดแห้ง ส่วนอาการรุนแรงพบเพียง 3.6%

ลักษณะที่มักพบได้และรอวันนัดได้

• น้ำใสหรือตกขาวสีขาวถึงเหลืองอ่อน ไม่มีกลิ่นเหม็น ปริมาณค่อยๆ ลดลงทีละสัปดาห์
• เลือดซึมเล็กน้อยสีชมพูหรือน้ำตาล หลังตรวจภายใน หลังใช้อุปกรณ์ขยายช่องคลอด หรือหลังเบ่งถ่าย แล้วหยุดเอง
• ระคายเคืองหรือแสบเล็กน้อยรอบปากช่องคลอดจากความชื้น

ลักษณะที่ต้องตรวจก่อนนัด

หนองในโพรงมดลูก (pyometra): หลังรังสี ปากมดลูกอาจตีบจนน้ำในโพรงมดลูกระบายไม่ได้และติดเชื้อ การศึกษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกที่ฉายแสง 11,284 คน (Yu 1987) พบภาวะนี้ 282 คน หรือ 2.5% เชื้อที่พบบ่อยที่สุดคือ E. coli 46.5% อาการที่ต้องระวังคือไข้เกิน 38 องศา ตกขาวเหม็นคล้ายหนอง และปวดท้องน้อย ภาวะนี้ต้องระบายหนองและให้ยาต้านจุลชีพ และแพทย์มักตรวจชิ้นเนื้อร่วมด้วย

รูทะลุ (fistula): พบไม่บ่อยแต่สำคัญ ถ้ามีน้ำไหลตลอดเวลาคล้ายปัสสาวะจนเปียก หรือมีอุจจาระหรือลมออกทางช่องคลอด การศึกษา EMBRACE-I (Pötter 2021; Vittrup 2023) พบรูทะลุระดับรุนแรงสะสมใน 5 ปี 3.2% และในผู้ป่วยที่ก้อนไม่ลามกระเพาะปัสสาวะ รูทะลุกระเพาะปัสสาวะระดับ 2 ขึ้นไปพบ 0.7% (Spampinato 2021) ส่วนการศึกษาในสหรัฐอเมริกา 150 คน (Ali 2025) พบ 9% ปัจจัยเสี่ยงที่ชัดที่สุดคือการสูบบุหรี่ (OR 5.14) และ 62% อาการรูทะลุหายไปหลังรักษา

ตารางคัดแยกตกขาวหลังฉายแสงและฝังแร่ เทียบลักษณะ สาเหตุที่เป็นไปได้ ระดับความเร่งด่วน และสิ่งที่ควรทำ (บนมือถือแสดงเป็นการ์ด)

3. รอวันนัดได้ไหม หรือควรไปพบแพทย์ก่อน

คำตอบตรงๆ: ถ้าตกขาวใส ไม่มีกลิ่น ไม่มีไข้ ไม่มีเลือดสด และไม่ปวดมาก รอนัดได้ ถ้ามีอาการในรายการสัญญาณอันตราย ให้ไปก่อน และถ้าไม่แน่ใจ ให้โทรถามหน่วยรังสีรักษา

รอนัดได้ เมื่อ

• ตกขาวใสหรือเหลืองอ่อน ไม่มีกลิ่นเหม็น และไม่เพิ่มขึ้น
• ไม่มีไข้ ไม่หนาวสั่น
• ไม่มีเลือดสดออกมาก มีแค่เลือดซึมเล็กน้อยที่หยุดเอง
• ปวดหน่วงเล็กน้อยที่ยาแก้ปวดตามที่ได้รับช่วยได้
• ปัสสาวะและอุจจาระออกทางปกติ ไม่มีน้ำไหลคล้ายปัสสาวะทางช่องคลอด

ไปก่อนนัด เมื่อ

มีอาการข้อใดข้อหนึ่งในหัวข้อ สัญญาณอันตราย เช่น ไข้ ตกขาวเหม็นคล้ายหนอง น้ำไหลคล้ายปัสสาวะ อุจจาระหรือลมออกทางช่องคลอด เลือดออกมาก ปวดมาก ขาบวมข้างเดียว หรือหอบเหนื่อย

ไม่แน่ใจ: โทรถามก่อนได้ และจดบันทึกอาการ

หน่วยรังสีรักษาส่วนใหญ่มีเบอร์โทรในบัตรนัด และพร้อมตอบคำถามหลังจบการรักษา การโทรถามว่าอาการแบบนี้ควรเลื่อนนัดเข้ามาไหมเป็นเรื่องปกติ ระหว่างรอนัด ให้จดบันทึกทุกวัน ได้แก่ สีและกลิ่นของตกขาว จำนวนแผ่นอนามัยต่อวัน มีเลือดหรือไม่ อุณหภูมิร่างกาย อาการปวด และการขับถ่าย บันทึกนี้ช่วยให้แพทย์ประเมินได้เร็วและตรงจุดในวันนัด

4. 5 ข้อดูแลตัวเองหลังฉายแสงและฝังแร่ระหว่างรอนัด

คำตอบตรงๆ: รักษาความสะอาดแบบอ่อนโยน ไม่สวนล้าง เริ่มขยายช่องคลอดตามที่ทีมสอน กินโปรตีนให้พอ หยุดบุหรี่ และดูแลใจระหว่างรอผล

1. สุขอนามัยแบบอ่อนโยน

ล้างภายนอกด้วยน้ำสะอาดวันละ 1–2 ครั้ง ซับให้แห้งจากหน้าไปหลัง ใส่กางเกงชั้นในผ้าฝ้ายที่ไม่รัด และเปลี่ยนแผ่นอนามัยทุก 3–4 ชั่วโมงหรือเมื่อเปียก ไม่ควรสวนล้างช่องคลอด ไม่ใช้ผ้าอนามัยแบบสอด และไม่ใช้สบู่หรือน้ำยากลิ่นแรง เพราะทำให้เยื่อบุที่บางอยู่แล้วระคายมากขึ้น เว้นแต่ทีมที่ดูแลสั่งให้ล้างด้วยวิธีเฉพาะ

2. อุปกรณ์ขยายช่องคลอด (dilator)

รังสีทำให้ช่องคลอดตีบและสั้นลง ซึ่งทำให้ตรวจภายในยากและเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ การศึกษา EMBRACE-I ใน 882 คนที่ติดตามเฉลี่ย 60 เดือน (Kirchheiner 2025) พบว่า 64% ขยายช่องคลอดสม่ำเสมอด้วยอุปกรณ์หรือเพศสัมพันธ์ และมีช่องคลอดตีบระดับ 2 ขึ้นไปใน 5 ปี 23% เทียบกับ 37% ในผู้ที่ไม่ค่อยทำ (HR 0.630) แต่มีเลือดออกเล็กน้อยบ่อยกว่า 61% เทียบกับ 34% ซึ่งดูแลได้ การทบทวนของ Cochrane (Miles 2014) ยังไม่พบการทดลองแบบสุ่มที่ยืนยัน มีรายงานหนึ่งที่เริ่มขยาย 6–10 สัปดาห์หลังรังสีแล้วความยาวช่องคลอดเพิ่มเฉลี่ย 3 ซม. แต่ไม่มีกลุ่มเปรียบเทียบ ส่วนใหญ่จึงเริ่มเมื่อการอักเสบลดลง ราว 2–8 สัปดาห์หลังจบรักษา ควรเริ่มตามที่ทีมรังสีรักษาสอนเท่านั้น

3. เพศสัมพันธ์และความแห้ง

ควรรอจนการอักเสบลดลงและถามแพทย์ในวันนัดก่อนเริ่ม เมื่อเริ่มได้ สารหล่อลื่นสูตรน้ำและสารให้ความชุ่มชื้นในช่องคลอดช่วยเรื่องแห้งและเจ็บได้ ผู้ที่ยังไม่หมดประจำเดือนก่อนรักษามักหมดประจำเดือนจากรังสี ซึ่งทำให้ช่องคลอดแห้งมากขึ้น แพทย์บางท่านอาจพิจารณาฮอร์โมนเฉพาะที่หรือฮอร์โมนทดแทนเป็นรายบุคคล

4. อาหาร น้ำ และบุหรี่

กินโปรตีนทุกมื้อ เช่น ไข่ ปลา ไก่ เต้าหู้ ถั่ว เพื่อซ่อมเนื้อเยื่อ ดื่มน้ำให้พอโดยเฉพาะถ้าท้องเสีย ถ้ายังท้องเสียจากรังสี เลือกอาหารอ่อน ไขมันต่ำ และใยอาหารที่ละลายน้ำได้ ตรวจค่าเลือดตามนัด เพราะโลหิตจางทำให้เพลียและแผลหายช้า หยุดสูบบุหรี่ เพราะการสูบบุหรี่สัมพันธ์กับความเสี่ยงรูทะลุสูงขึ้นราว 5 เท่า (OR 5.14) ผลิตภัณฑ์เสริมหรือสมุนไพรที่อ้างว่าช่วยให้ก้อนยุบเร็วขึ้นยังไม่มีหลักฐาน และบางชนิดกระทบตับหรือค่าเลือด ควรแจ้งแพทย์ก่อนใช้

5. ดูแลใจระหว่างรอผล

ความกังวลระหว่างรอผลตรวจพบได้บ่อยมากในผู้ป่วยมะเร็ง การเข้าใจว่าก้อนยุบต่อได้อีกหลายเดือนช่วยลดความกังวลได้บ้าง การเดินเบาๆ วันละ 15–30 นาที นอนให้เป็นเวลา และพูดคุยกับคนในครอบครัวหรือกลุ่มผู้ป่วยช่วยได้ ถ้านอนไม่หลับหลายสัปดาห์ ซึมเศร้า หรือมีความคิดทำร้ายตัวเอง ควรบอกแพทย์ หรือโทรสายด่วนสุขภาพจิต 1323

5. นัดตรวจติดตามหลังจบรักษา: แต่ละครั้งดูอะไร

คำตอบตรงๆ: นัดแรกหลังจบรักษามักเน้นผลข้างเคียงและตรวจภายใน การตรวจภาพเพื่อประเมินผลมักทำราว 3–6 เดือน จากนั้นติดตามทุก 3–6 เดือนในช่วง 2 ปีแรก

นัดแรกหลังฝังแร่

มักอยู่ราว 4–8 สัปดาห์หลังจบรักษา แพทย์จะถามอาการ ตรวจภายในถ้าทำได้ ดูผลข้างเคียงของลำไส้ กระเพาะปัสสาวะ และช่องคลอด ตรวจค่าเลือด และสอนการดูแลช่องคลอด การที่แพทย์ยังคลำพบเนื้อแข็งหรือก้อนในนัดนี้พบได้บ่อย และมักนัดดูต่อเพราะก้อนยังยุบได้

ตรวจภาพประเมินผล

แนวทาง ESGO/ESTRO/ESP 2023 แนะนำให้ประเมินผลหลังฉายแสงร่วมกับคีโมด้วยการตรวจภายในร่วมกับภาพ เช่น MRI อุ้งเชิงกราน และ PET-CT หรือ CT ในช่วงราว 3–6 เดือนหลังจบรักษา การศึกษาหนึ่ง (Rajasooriyar 2019) พบว่าผู้ที่ภาพ PET ที่ 6 เดือนยังมีจุดสว่างที่ปากมดลูก 21 คน เมื่อตรวจซ้ำอีก 3 เดือน 14 คนกลับไม่พบรอยโรค และในกลุ่มที่ตัดมดลูกเพราะสงสัยจากการตรวจภายใน เซลล์วิทยา หรือชิ้นเนื้อ โดยไม่ได้ใช้ PET ช่วยเลือก 15 คน พบมะเร็งเหลือจริงเพียง 3 คน หรือ 20% ภาพครั้งเดียวในช่วงแรกจึงไม่ควรใช้ตัดสินทุกอย่าง

ติดตามระยะยาว

คำแนะนำของสมาคมมะเร็งนรีเวชสหรัฐอเมริกา (SGO 2017; SGO 2026) ระบุว่าการซักอาการ การตรวจร่างกายและตรวจภายใน และการสอนผู้ป่วยให้รู้จักอาการผิดปกติ เป็นวิธีที่ได้ผลที่สุดในการจับการกลับเป็นซ้ำ โดยมักนัดทุก 3–6 เดือนใน 2 ปีแรก และทุก 6–12 เดือนในปีที่ 3–5 ส่วนการตรวจเซลล์จากช่องคลอดหรือตรวจภาพเป็นประจำโดยไม่มีอาการมีประโยชน์น้อย จึงทำเมื่อมีข้อบ่งชี้

ถ้ายังพบรอยโรคหลัง 3–6 เดือน

แพทย์มักตัดชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันก่อน ถ้าเป็นมะเร็งที่เหลืออยู่เฉพาะที่ อาจพิจารณาผ่าตัดกู้ชีพ เช่น ตัดมดลูก หรือการผ่าตัดใหญ่ในอุ้งเชิงกราน การทบทวนผู้ป่วย 601 คน (Conte 2023) พบว่าชิ้นเนื้อจากการผ่าตัดยืนยันมะเร็งที่เหลือ 73% และมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงราว 29.8% การตัดสินใจจึงต้องชั่งประโยชน์และความเสี่ยงร่วมกับทีมมะเร็งนรีเวช ถ้ามีการกระจายไปที่อื่น แนวทางคือยาเคมีบำบัดกลุ่มแพลทินัมร่วมกับยาภูมิคุ้มกันบำบัดกลุ่ม immune checkpoint inhibitor หรือยาต้านการสร้างหลอดเลือด ตามความเหมาะสม

6. เปรียบเทียบทางเลือกหลังจบฉายแสงและฝังแร่: เฝ้าดู ตรวจภาพ รักษาเพิ่ม และดูแลอาการ

คำตอบตรงๆ: ช่วงแรกหลังจบรักษาส่วนใหญ่คือเฝ้าดูและดูแลอาการ การรักษาเพิ่มจะพิจารณาเมื่อยืนยันว่ามีรอยโรคเหลือหลังผ่านช่วงเวลาที่เหมาะสม ตารางนี้ใช้ชื่อกลุ่มยาและชื่อสามัญเท่านั้น

ตารางเปรียบเทียบแนวทางหลังจบการรักษา

เปรียบเทียบการตรวจติดตาม การตรวจภาพ การตัดชิ้นเนื้อ การรักษาเพิ่ม การดูแลอาการ และผลิตภัณฑ์ธรรมชาติ (บนมือถือแสดงเป็นการ์ด)

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

คำถามที่ผู้ป่วยและครอบครัวมักถามหลังจบการฉายแสง คีโม และการฝังแร่มะเร็งปากมดลูก

ฝังแร่ครบแล้ว แต่แพทย์บอกว่ายังมีก้อน 2 ซม. แปลว่าการรักษาไม่ได้ผลหรือไม่?

ยังสรุปไม่ได้ ก้อนที่ยังวัดได้ในวันฝังแร่ครั้งสุดท้ายพบได้บ่อย เพราะเซลล์มะเร็งที่โดนรังสีส่วนใหญ่ไม่ได้ตายทันที แต่ตายเมื่อพยายามแบ่งตัว ก้อนจึงยุบต่อเนื่องอีกหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน การศึกษาที่ตัดชิ้นเนื้อในวันฝังแร่ครั้งสุดท้ายพบเซลล์มะเร็งเหลือราว 25% ของผู้ป่วย และการศึกษา BRILACC พบว่าผู้ป่วยที่ MRI ไม่พบก้อนเพิ่มจาก 53 คนที่ 3 เดือนเป็น 59 คนใน 79 คนที่ 6 เดือน คำตอบว่าได้ผลแค่ไหนจึงต้องรอการตรวจติดตามตามนัด

ก้อนมะเร็งปากมดลูกหลังฉายแสงและฝังแร่ ใช้เวลานานเท่าไรจึงยุบ?

ก้อนเริ่มเล็กลงตั้งแต่ระหว่างฉายแสง และยุบต่อหลังจบการรักษาอีกหลายเดือน แนวทาง ESGO/ESTRO/ESP 2023 และงานวิจัยส่วนใหญ่ประเมินผลด้วย MRI หรือ PET-CT ราว 3–6 เดือนหลังจบรักษา การศึกษา PET ใน 92 คนที่ตรวจเฉลี่ย 3 เดือนหลังรักษาพบว่า 70% ไม่พบรอยโรคที่ยังทำงาน การศึกษา BRILACC พบว่าบางคนที่ยังเหลือก้อนบางส่วนที่ 3 เดือนกลายเป็นไม่พบก้อนที่ 6 เดือน นัดแรกหลังจบรักษาซึ่งมักอยู่ราว 4–8 สัปดาห์จึงมักเป็นการตรวจผลข้างเคียงและตรวจภายใน ไม่ใช่การตัดสินผลสุดท้าย

ขนาดที่วัดได้หลังฝังแร่ เป็นเนื้อบวมหรือเป็นมะเร็งที่เหลืออยู่?

อาจเป็นได้ทั้งสองอย่างผสมกัน ได้แก่ เนื้อเยื่อบวมอักเสบจากรังสี เซลล์มะเร็งที่กำลังตาย พังผืด และเซลล์มะเร็งที่ยังเหลือ การตรวจภายในหรือภาพในช่วงแรกจึงแยกได้ไม่ชัด การศึกษา MRI 1 เดือนหลังรักษาใน 100 คนพบว่าภาพ T2 อย่างเดียวบอกว่ามีก้อนเหลือ 41 คน แต่เมื่อเพิ่มเทคนิค DWI เหลือเพียง 22 คน แปลว่าเนื้อบวมและพังผืดทำให้ภาพช่วงแรกดูเหมือนก้อนได้ ไม่ควรสรุปเองว่าเป็นแค่เนื้อบวม และไม่ควรสรุปว่ามะเร็งดื้อ ควรรอแพทย์ประเมินตามรอบ

น้ำใสหรือตกขาวไหลทุกวันหลังฝังแร่เกิดจากอะไร อันตรายไหม?

ส่วนใหญ่เกิดจากเยื่อบุช่องคลอดและปากมดลูกอักเสบจากรังสี ร่วมกับการหลุดลอกของเนื้อเยื่อและเซลล์มะเร็งที่ตาย ตกขาวใส ขาว หรือเหลืองอ่อน ไม่มีกลิ่นเหม็น และค่อยๆ ลดลง พบได้ในช่วงหลายสัปดาห์หลังรักษา การศึกษา EMBRACE ใน 588 คนพบอาการช่องคลอดเล็กน้อยถึง 89% ใน 2 ปีแรก ส่วนใหญ่เกิดใน 6 เดือน แต่ถ้าตกขาวมีกลิ่นเหม็นคล้ายหนอง มีไข้ น้ำไหลตลอดเวลาคล้ายปัสสาวะ หรือมีอุจจาระหรือลมออกทางช่องคลอด ต้องไปพบแพทย์ก่อนวันนัด

อาการแบบไหนควรไปพบแพทย์ก่อนวันนัด ไม่ต้องรอ?

ไปห้องฉุกเฉินหรือโทร 1669 ถ้าเลือดออกทางช่องคลอดมากจนชุ่มผ้าอนามัยภายใน 1 ชั่วโมง หรือมีลิ่มเลือดก้อนใหญ่ หน้ามืดจะเป็นลม ขาบวมข้างเดียวหรือหอบเหนื่อยเจ็บหน้าอกทันที และควรไปพบแพทย์ภายในวันนั้นถ้ามีไข้ 38 องศาขึ้นไปหรือหนาวสั่น ตกขาวมีกลิ่นเหม็นหรือเป็นหนอง ปวดท้องน้อยมากจนยาแก้ปวดไม่ช่วย น้ำไหลตลอดเวลาคล้ายปัสสาวะ มีอุจจาระหรือลมออกทางช่องคลอด ปัสสาวะไม่ออก หรือถ่ายเป็นเลือดมาก ถ้าไม่แน่ใจ โทรถามหน่วยรังสีรักษาตามเบอร์ในบัตรนัดได้เลย

ระหว่างรอนัด ดูแลช่องคลอดและตัวเองอย่างไร ต้องสวนล้างไหม?

ล้างภายนอกด้วยน้ำสะอาดวันละ 1–2 ครั้ง ซับให้แห้ง ใส่กางเกงชั้นในผ้าฝ้าย และเปลี่ยนแผ่นอนามัยบ่อย ไม่ควรสวนล้างช่องคลอด ไม่ใช้ผ้าอนามัยแบบสอด และไม่ใช้สบู่หรือน้ำยากลิ่นแรง เว้นแต่ทีมที่ดูแลแนะนำ กินอาหารให้ได้โปรตีนพอ ดื่มน้ำพอ หยุดสูบบุหรี่ เพราะการสูบบุหรี่สัมพันธ์กับความเสี่ยงเกิดรูทะลุสูงขึ้นราว 5 เท่า และจดบันทึกสี กลิ่น จำนวนแผ่นต่อวัน และไข้ ไปให้แพทย์ดูในวันนัด

ต้องใช้อุปกรณ์ขยายช่องคลอด (dilator) ไหม และเริ่มเมื่อไร?

รังสีทำให้ช่องคลอดตีบและสั้นลงได้ ซึ่งทำให้ตรวจภายในยากและเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ ในการศึกษา EMBRACE-I ใน 882 คน ผู้ที่ขยายช่องคลอดสม่ำเสมอด้วยอุปกรณ์หรือเพศสัมพันธ์ มีช่องคลอดตีบระดับ 2 ขึ้นไปใน 5 ปี 23% เทียบกับ 37% ในผู้ที่ไม่ค่อยทำ แต่มีเลือดออกเล็กน้อยบ่อยกว่า ส่วนการทบทวนของ Cochrane ยังไม่พบการทดลองแบบสุ่มที่ยืนยัน โดยทั่วไปมักเริ่มเมื่อการอักเสบลดลง ราว 2–8 สัปดาห์หลังจบรักษา ควรเริ่มตามที่ทีมรังสีรักษาสอนและอนุญาตเท่านั้น

ถ้านัดตรวจแล้วยังพบก้อนเหลือ จะรักษาต่ออย่างไร?

ขึ้นกับเวลาที่ตรวจและผลตรวจ ถ้าเป็นนัดแรกหลังจบรักษา แพทย์มักนัดดูต่อเพราะก้อนยังยุบได้ ถ้าภาพราว 3–6 เดือนยังพบรอยโรค แพทย์อาจตัดชิ้นเนื้อเพื่อยืนยัน แล้วพิจารณาผ่าตัดกู้ชีพ เช่น ตัดมดลูก หรือการผ่าตัดใหญ่ในอุ้งเชิงกราน ซึ่งการทบทวน 601 คนพบภาวะแทรกซ้อนรุนแรงราว 29.8% หรือพิจารณายาเคมีบำบัดและยาภูมิคุ้มกันบำบัดถ้ามีการกระจาย การศึกษาหนึ่งพบว่าผู้ที่ภาพ PET ที่ 6 เดือนยังมีจุดสว่าง 21 คน เมื่อตรวจซ้ำอีก 3 เดือน 14 คนกลับไม่พบรอยโรค จึงควรวางแผนกับแพทย์โดยไม่ตัดสินจากภาพครั้งเดียว

กลไกทางวิทยาศาสตร์แบบย่อ (Scientific mechanism)

สรุปโดย ผศ.ดร.นรวิชญ์ ราษฎร์พิบูลย์:
มะเร็งปากมดลูกระยะ 2B ตามระบบ FIGO คือก้อนลามออกนอกปากมดลูกไปยังเนื้อเยื่อข้างมดลูก แต่ยังไม่ถึงผนังอุ้งเชิงกราน การรักษามาตรฐานคือฉายแสงภายนอก 45–50 Gy ราว 25 ครั้ง ร่วมกับยา cisplatin สัปดาห์ละครั้ง 5–6 ครั้ง แล้วตามด้วยการฝังแร่ การวิเคราะห์ข้อมูลรายบุคคลจาก 13 การทดลอง (CCCMAC 2010) พบว่าการให้คีโมร่วมกับรังสีเพิ่มอัตรารอดชีวิต 5 ปีราว 6% (HR 0.81) เพราะยา cisplatin ทำให้เซลล์มะเร็งซ่อมความเสียหายจากรังสีได้น้อยลง
การฝังแร่ส่งรังสีปริมาณสูงเข้าใกล้ก้อนโดยตรง ปริมาณรังสีลดลงอย่างรวดเร็วตามระยะทาง จึงให้รังสีที่ก้อนได้สูงขณะที่กระเพาะปัสสาวะและลำไส้ได้น้อยกว่า การศึกษา EMBRACE-I ใน 1,341 คน (Pötter 2021) ที่ใช้การฝังแร่โดยวางแผนด้วย MRI พบการควบคุมโรคเฉพาะที่ใน 5 ปี 92%
รังสีทำให้สายดีเอ็นเอขาด เซลล์มะเร็งที่ซ่อมไม่ได้จะตายเมื่อเข้าสู่การแบ่งตัวครั้งถัดไปหรืออีกไม่กี่ครั้ง ก้อนจึงเล็กลงต่อเนื่องหลังรังสีครั้งสุดท้าย ในขณะเดียวกัน รังสีทำลายเซลล์เยื่อบุและหลอดเลือดเล็กๆ ของช่องคลอด ทำให้เยื่อบุบาง อักเสบ มีน้ำซึม และหลุดลอกในช่วงแรก ต่อมาจึงเกิดพังผืดซึ่งทำให้ช่องคลอดตีบและแห้ง การขยายช่องคลอดสม่ำเสมอช่วยลดการยึดติดของผนังช่องคลอดในช่วงที่พังผืดกำลังก่อตัว

อ่านต่อ: คู่มือที่เกี่ยวข้อง