หลังผ่าตัดมะเร็งเต้านมและต่อมน้ำเหลือง: ดูแลสายระบาย ป้องกันแขนบวม บริหารไหล่ทีละสัปดาห์ และกำลังใจจากครอบครัวช่วยได้แค่ไหน

เสียงจากผู้ป่วย: เมื่อวานผ่าตัดเต้านมและต่อมน้ำเหลือง ทุกอย่างราบรื่น และได้กำลังใจจากลูก สามี และเพื่อน

คำตอบสั้น: ผ่าตัดผ่านไปด้วยดีคือก้าวแรกที่สำคัญมาก ช่วง 2–6 สัปดาห์ต่อจากนี้คือช่วงที่การดูแลสายระบาย การขยับแขน และการสังเกตอาการ มีผลต่อการฟื้นตัวมากที่สุด

คุณแม่ท่านหนึ่งเล่าว่าเพิ่งผ่าตัดมะเร็งเต้านมและต่อมน้ำเหลือง ทุกอย่างราบรื่น และมีครอบครัวกับเพื่อนอยู่ข้างๆ บทความนี้สรุปสิ่งที่ผู้ป่วยและครอบครัวทำได้ที่บ้านจากหลักฐานงานวิจัย โดยไม่ได้ประเมินประวัติของผู้ป่วยรายใด และไม่แทนคำแนะนำของทีมผ่าตัดเจ้าของไข้

1. ผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองแบบไหน: ตัดต่อมเฝ้าระวัง หรือเลาะต่อมน้ำเหลืองรักแร้

คำตอบสั้น: ชนิดการผ่าตัดรักแร้เป็นตัวกำหนดความเสี่ยงแขนบวมมากที่สุด ควรถามทีมผ่าตัดว่าตัดแบบไหนและตัดไปกี่ต่อม

ต่างกันอย่างไร

การตัดต่อมน้ำเหลืองเฝ้าระวัง (sentinel lymph node biopsy) คือการหาต่อมน้ำเหลืองด่านแรกที่น้ำเหลืองจากก้อนไหลไปถึง แล้วตัดออกเพียงไม่กี่ต่อมเพื่อตรวจ ส่วนการเลาะต่อมน้ำเหลืองรักแร้ (axillary lymph node dissection) คือการเอาต่อมน้ำเหลืองในรักแร้ออกจำนวนมาก
งานรวบรวม 72 การศึกษา (DiSipio 2013) พบแขนบวมโดยรวม 16.6% หลังเลาะรักแร้พบราว 19.9% ซึ่งสูงกว่าการตัดต่อมเฝ้าระวังที่ราว 5.6% ประมาณ 4 เท่า
การทดลอง ALMANAC (Mansel 2006) ในผู้ป่วย 1,031 คนพบว่าการตัดต่อมเฝ้าระวังลดแขนบวมจาก 13% เหลือ 5% และลดอาการชาจาก 31% เหลือ 11% ที่ 12 เดือน ใช้สายระบายน้อยกว่า และกลับไปใช้ชีวิตปกติได้เร็วกว่า

ทำไมบางคนพบมะเร็งในต่อมเฝ้าระวังแต่ไม่ต้องเลาะรักแร้

การทดลอง Z0011 (Giuliano 2017) ในผู้หญิง 891 คนที่ก้อนไม่ใหญ่ ผ่าตัดสงวนเต้า ได้ฉายแสงทั้งเต้า และพบมะเร็งในต่อมเฝ้าระวัง 1–2 ต่อม พบว่าอัตรารอดชีวิตที่ 10 ปีของกลุ่มที่ไม่เลาะรักแร้ (86.3%) ไม่ด้อยกว่ากลุ่มที่เลาะ (83.6%) จึงมีผู้ป่วยจำนวนมากขึ้นที่เลี่ยงการเลาะรักแร้ได้ เกณฑ์นี้ใช้กับผู้ป่วยบางกลุ่มเท่านั้น และแพทย์จะพิจารณาร่วมกับผลชิ้นเนื้อ

สรุปภาพรวม ตัวเลขจริงขึ้นกับรายละเอียดการผ่าตัดและการรักษาเสริม (บนมือถือแสดงเป็นการ์ด)

2. ดูแลแผลและสายระบายที่บ้าน

คำตอบสั้น: ล้างมือ เทน้ำ จดปริมาณ และไม่ให้สายดึงหรือพับ คือหัวใจของการดูแลสายระบาย

กิจวัตรดูแลสายระบายแต่ละวัน

น้ำในสายช่วงแรกมักเป็นสีแดงจางแล้วค่อยๆ เป็นสีชมพูหรือเหลืองใส ปริมาณมักลดลงทีละวัน สายมักถอดเมื่อปริมาณต่อวันลดลงถึงเกณฑ์ที่ทีมผ่าตัดกำหนด ซึ่งอาจใช้เวลาไม่กี่วันถึงราว 2 สัปดาห์ การอาบน้ำหรือให้แผลโดนน้ำขึ้นกับชนิดผ้าปิดแผล ให้ทำตามที่ทีมผ่าตัดบอก และไม่ควรแกะเทปหรือผ้าปิดแผลเอง

หลังถอดสาย: น้ำเหลืองคั่งใต้แผล

หลังถอดสาย บางคนมีบวมนุ่มๆ ใต้แผลหรือรักแร้จากน้ำเหลืองคั่ง (seroma) ถ้าไม่ปวด ไม่แดง ร่างกายมักดูดซึมเองได้ ถ้าบวมตึงจนปวด แผลมีน้ำซึม แดงร้อน หรือมีไข้ ให้กลับไปพบทีมผ่าตัด ซึ่งอาจเจาะดูดออกอย่างปลอดเชื้อ ไม่ควรกดหรือเจาะเอง

กินอย่างไรให้แผลหายดี

ไม่ต้องงดเนื้อสัตว์ ให้มีโปรตีนทุกมื้อ เช่น ไข่ ปลา ไก่ เต้าหู้ นม และกินผัก ผลไม้ ดื่มน้ำให้พอ ไม่จำเป็นต้องซื้ออาหารเสริมราคาแพง แจ้งแพทย์ก่อนใช้สมุนไพรหรือวิตามินขนาดสูง เพราะบางชนิดมีผลต่อการแข็งตัวของเลือดหรือยาที่จะใช้ต่อ อ่านความเชื่อเรื่องงดเนื้อสัตว์เพิ่มได้ที่ บทความเลาะต่อมน้ำเหลืองแล้วแขนตึง

3. ป้องกันแขนบวม: อะไรมีหลักฐาน อะไรเป็นความเชื่อเดิม

คำตอบสั้น: สิ่งที่สัมพันธ์กับแขนบวมชัดเจนคือการผ่าตัดกว้าง การฉายแสงบริเวณต่อมน้ำเหลือง น้ำหนักเกิน และการติดเชื้อ ส่วนกฎห้ามเจาะเลือดหรือห้ามยกของตลอดชีวิตไม่ได้มีหลักฐานสนับสนุนมากอย่างที่เคยเชื่อ

ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงจริง

การติดตามผู้ป่วยมะเร็งเต้านมด้วยการวัดปริมาตรแขน 3,041 ครั้ง (Ferguson 2016) พบว่าปัจจัยที่สัมพันธ์กับแขนบวมขึ้นคือ ดัชนีมวลกายตั้งแต่ 25 ขึ้นไป การเลาะต่อมน้ำเหลืองรักแร้ การฉายแสงบริเวณต่อมน้ำเหลือง และการติดเชื้อที่ผิวหนังของแขน ส่วน DiSipio พบว่าความเสี่ยงเพิ่มขึ้นได้จนถึงราว 2 ปีหลังผ่าตัด

เจาะเลือด ฉีดยา วัดความดัน ขึ้นเครื่องบิน

งานเดียวกันไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างการเจาะเลือด การฉีดยา หรือการขึ้นเครื่องบิน (ทั้งเที่ยวสั้นและเที่ยวยาว) กับแขนที่บวมขึ้น ข้อแนะนำที่สมเหตุสมผลคือ ถ้าสะดวกก็ใช้แขนอีกข้าง โดยเฉพาะหลังเลาะรักแร้ แต่ถ้าจำเป็นต้องใช้แขนข้างผ่าตัด ก็ไม่ควรกังวลจนปฏิเสธการรักษา

ยกของได้แค่ไหน

การทดลอง PAL ในผู้รอดชีวิต 154 คนที่ตัดต่อมน้ำเหลืองไปแล้วแต่ยังไม่มีแขนบวม (Schmitz 2010) พบแขนบวมใหม่ 11% ในกลุ่มยกน้ำหนักแบบค่อยๆ เพิ่ม เทียบกับ 17% ในกลุ่มที่ไม่ออกกำลัง และในผู้ที่ตัดต่อมไป 5 ต่อมขึ้นไป พบ 7% เทียบกับ 22%
ส่วนผู้ที่มีแขนบวมอยู่แล้ว (Schmitz 2009, 141 คน) การยกน้ำหนักแบบค่อยๆ เพิ่มร่วมกับใส่ปลอกแขนรัดไม่ได้ทำให้บวมมากขึ้น และลดการกำเริบจาก 29% เหลือ 14%
ข้อสรุปคือ ช่วงแรกหลังผ่าตัดให้เลี่ยงของหนักจนแผลหายและแพทย์อนุญาต จากนั้นค่อยๆ เพิ่มน้ำหนักทีละน้อยภายใต้คำแนะนำ ไม่ใช่ห้ามยกเกิน 2–3 กิโลกรัมไปตลอดชีวิต

สัญญาณแรกของแขนบวมที่ควรรีบบอกแพทย์

• แขน มือ หรือนิ้วข้างผ่าตัดรู้สึกหนัก ตึง หรือแน่น
• แหวน นาฬิกา หรือแขนเสื้อคับขึ้นเฉพาะข้างนั้น
• กดผิวแล้วเป็นรอยบุ๋มค้าง หรือรอยพับผิวหายไป

การรักษาตั้งแต่ระยะแรกมักได้ผลดีกว่า ให้ขอพบนักกายภาพบำบัดหรือคลินิกแขนบวมเมื่อเริ่มสังเกตเห็น อ่านข้อมูลเพิ่มที่ Lymphedema (NCI)

สรุปจากหลักฐานที่อ้างอิงในบทความ (บนมือถือแสดงเป็นการ์ด)

4. บริหารไหล่ทีละสัปดาห์

คำตอบสั้น: ขยับมือและศอกได้ตั้งแต่วันแรก ยกไหล่สูงเมื่อแพทย์อนุญาต และฝึกต่อเนื่องจนยกแขนได้ใกล้เคียงข้างปกติ

เริ่มเร็วหรือเริ่มช้า: หลักฐานว่าอย่างไร

งานทบทวน Cochrane 24 การศึกษา ผู้ป่วย 2,132 คน (McNeely 2010) พบว่าการเริ่มบริหารไหล่เร็วช่วยให้ยกแขนได้มากขึ้นราว 10.6 องศาในระยะสั้น แต่ทำให้น้ำเหลืองในสายมากขึ้นและต้องคาสายนานขึ้นราว 1.15 วัน การบริหารอย่างมีโปรแกรมและกายภาพบำบัดช่วยให้ไหล่ใช้งานได้ดีขึ้น และไม่พบว่าการออกกำลังเพิ่มความเสี่ยงแขนบวม หลายโรงพยาบาลจึงให้ยกแขนไม่เกินระดับไหล่จนกว่าจะถอดสาย

ตารางทั่วไป ผู้ที่ผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมหรือใช้กล้ามเนื้อย้ายมาเสริมอาจมีข้อจำกัดต่างไป ให้ทำตามทีมผ่าตัด (บนมือถือแสดงเป็นการ์ด)

เส้นตึงจากรักแร้ลงแขน (พังผืดรักแร้)

บางคนรู้สึกเหมือนมีเส้นเอ็นตึงจากรักแร้ลงไปที่แขน คล้ายสายกีตาร์ ทำให้ปวดและกางแขนได้ไม่สุด ภาวะนี้เรียกว่า axillary web syndrome งานทบทวน 37 การศึกษา (Yeung 2015) พบว่ามักเกิดภายใน 8 สัปดาห์หลังผ่าตัด และส่วนใหญ่ดีขึ้นภายใน 3 เดือน ให้ยืดแขนเบาๆ ต่อเนื่องและขอให้นักกายภาพช่วยถ้าตึงมาก ไม่ต้องหยุดบริหาร

5. กำลังใจจากครอบครัว: งานวิจัยบอกอะไร และไม่ได้บอกอะไร

คำตอบสั้น: กำลังใจช่วยได้จริง แต่ไม่ใช่แบบอัศจรรย์ ครอบครัวช่วยได้มากที่สุดเมื่อช่วยเรื่องจริงในชีวิตประจำวัน

หลักฐานเรื่องความเครียด แผล และการมีคนอยู่ข้างๆ

งานทบทวนการทดลอง (Gouin 2011) สรุปว่าความเครียดทางจิตใจทำให้แผลหายช้าลงได้ ทั้งผ่านฮอร์โมนความเครียดโดยตรงและผ่านพฤติกรรม เช่น นอนน้อย กินน้อย
งานติดตามผู้ป่วยมะเร็งเต้านม 2,835 คน (Kroenke 2006) พบว่าผู้ที่โดดเดี่ยวทางสังคมก่อนวินิจฉัยมีความเสี่ยงเสียชีวิตจากทุกสาเหตุสูงขึ้นราว 1.66 เท่า และจากมะเร็งเต้านมราว 2.14 เท่า ผู้วิจัยอธิบายว่าน่าจะเกิดจากการขาดคนช่วยพาไปรักษาและดูแล ไม่ใช่เพราะความรู้สึกอย่างเดียว

ครอบครัวช่วยอะไรได้บ้างในช่วงนี้

• ช่วยเทสายระบายและจดปริมาณ เตือนกินยาและบริหารแขน
• รับงานบ้านที่ต้องยกแขนสูงหรือยกของหนักในช่วง 2–4 สัปดาห์แรก
• พาไปตามนัด และไปฟังผลชิ้นเนื้อด้วยกัน จดคำถามไปถามแพทย์ อ่านเพิ่มที่ ถอดรหัสผลชิ้นเนื้อหลังผ่าตัด
• ให้ผู้ป่วยได้พักและนอนเต็มที่ จำกัดผู้มาเยี่ยมถ้าเหนื่อย
• สังเกตอารมณ์ ถ้านอนไม่หลับหลายคืนหรือร้องไห้ทั้งวัน ให้ชวนปรึกษาแพทย์หรือโทรสายด่วนสุขภาพจิต 1323

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

คำถามที่ผู้ป่วยและครอบครัวถามบ่อยในช่วงฟื้นตัวหลังผ่าตัด

หลังผ่าตัดมะเร็งเต้านมและต่อมน้ำเหลือง ควรดูแลแผลและสายระบายอย่างไร?

ล้างมือก่อนจับสายทุกครั้ง บีบลูกยางให้แฟบเพื่อให้ดูดได้ เทน้ำออกและจดปริมาณกับสีวันละ 2 ครั้งหรือตามที่สอน ยึดสายกับเสื้อไม่ให้ดึงหรือพับ และอาบน้ำหรือโดนน้ำตามชนิดผ้าปิดแผลที่ทีมผ่าตัดบอก สายมักถอดเมื่อปริมาณต่อวันลดลงถึงเกณฑ์ที่ทีมผ่าตัดกำหนด ถ้ามีไข้ แผลแดงร้อนมีหนอง น้ำในสายเป็นเลือดสดมากขึ้นเร็ว หรือเต้านมบวมตึงขึ้นเร็ว ให้ติดต่อทีมผ่าตัดทันที

แขนบวมน้ำเหลืองเกิดจากอะไร และเสี่ยงแค่ไหน?

เกิดเมื่อทางเดินน้ำเหลืองใต้รักแร้ถูกตัดหรือถูกฉายแสง น้ำเหลืองจากแขนจึงระบายได้น้อยลง งานรวบรวม 72 การศึกษาพบแขนบวมโดยรวม 16.6% โดยหลังเลาะต่อมน้ำเหลืองรักแร้พบราว 19.9% และหลังตัดต่อมน้ำเหลืองเฝ้าระวังพบราว 5.6% ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงชัดเจนคือการผ่าตัดกว้าง จำนวนต่อมที่ตัดมาก ฉายแสงบริเวณต่อมน้ำเหลือง น้ำหนักเกิน และการติดเชื้อที่แขน ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นได้จนถึงราว 2 ปีหลังผ่าตัด

ห้ามวัดความดัน เจาะเลือด หรือยกของเกิน 2–3 กิโลกรัมที่แขนข้างผ่าตัดตลอดชีวิตจริงไหม?

ไม่ถึงขั้นนั้นตามหลักฐานปัจจุบัน การติดตามผู้ป่วยด้วยการวัดปริมาตรแขน 3,041 ครั้งไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างการเจาะเลือด การฉีดยา หรือการขึ้นเครื่องบินกับแขนที่บวมขึ้น ส่วนการยกน้ำหนักแบบค่อยๆ เพิ่มในผู้ที่ตัดต่อมน้ำเหลืองไปแล้ว พบแขนบวมใหม่ 11% เทียบกับ 17% ในกลุ่มที่ไม่ได้ออกกำลัง ช่วงแรกหลังผ่าตัดยังควรเลี่ยงของหนักจนแผลหายและแพทย์อนุญาต ถ้าสะดวกก็ใช้แขนอีกข้างวัดความดันหรือเจาะเลือดได้ แต่ไม่ต้องกังวลจนปฏิเสธการรักษาที่จำเป็น

เริ่มบริหารไหล่หลังผ่าตัดเต้านมได้เมื่อไหร่ และทำอย่างไร?

ขยับนิ้ว กำแบมือ หมุนข้อมือ และงอเหยียดศอกได้ตั้งแต่วันแรก ส่วนการยกแขนสูงเกินระดับไหล่ หลายโรงพยาบาลให้รอจนถอดสายระบายหรือราว 1 สัปดาห์ เพราะงานทบทวน Cochrane พบว่าการเริ่มเร็วช่วยให้ยกไหล่ได้มากขึ้นราว 10.6 องศาในระยะสั้น แต่ทำให้น้ำเหลืองออกมากขึ้นและต้องคาสายนานขึ้นราว 1.15 วัน หลังถอดสายให้ไต่ผนังและยืดไหล่วันละ 2–3 รอบ เป้าหมายคือยกแขนได้ใกล้เคียงข้างปกติภายใน 4–6 สัปดาห์ ถ้าทำแล้วไม่ดีขึ้น ให้ขอพบนักกายภาพบำบัด

รู้สึกเหมือนมีเส้นเอ็นตึงจากรักแร้ลงไปที่แขน คืออะไร?

มักเป็นพังผืดรักแร้ (axillary web syndrome หรือ cording) ซึ่งเกิดจากท่อน้ำเหลืองหรือหลอดเลือดดำเล็กใต้ผิวหนังแข็งตัวเป็นแนวเส้น งานทบทวน 37 การศึกษาพบว่ามักเกิดภายใน 8 สัปดาห์หลังผ่าตัด ทำให้ปวดและกางแขนได้ไม่สุด และส่วนใหญ่ดีขึ้นภายใน 3 เดือน ให้ยืดแขนเบาๆ ต่อเนื่อง ไม่ต้องหยุดบริหาร และขอให้นักกายภาพช่วยถ้าตึงมาก แต่ถ้าแขนบวมแดงร้อนหรือมีไข้ ให้พบแพทย์

หลังถอดสายระบายแล้วใต้แผลบวมนุ่มๆ อันตรายไหม?

มักเป็นน้ำเหลืองคั่ง (seroma) ซึ่งพบบ่อยหลังผ่าตัดเต้านมและรักแร้ ถ้าบวมไม่มาก ไม่ปวด ไม่แดง ร่างกายมักดูดซึมเองได้ ถ้าบวมตึงจนปวด แผลปริ มีน้ำซึม แดงร้อน หรือมีไข้ ให้กลับไปพบทีมผ่าตัด ซึ่งอาจเจาะดูดน้ำออกด้วยเข็มอย่างปลอดเชื้อ ไม่ควรกดหรือเจาะเอง

กำลังใจจากครอบครัวช่วยให้แผลหายเร็วขึ้นจริงไหม?

ช่วยได้จริง แต่ไม่ใช่แบบอัศจรรย์ งานทบทวนการทดลองพบว่าความเครียดทางจิตใจทำให้แผลหายช้าลงได้ ทั้งผ่านฮอร์โมนความเครียดและผ่านพฤติกรรม เช่น นอนน้อย กินน้อย และงานติดตามผู้ป่วยมะเร็งเต้านม 2,835 คนพบว่าผู้ที่โดดเดี่ยวทางสังคมมีความเสี่ยงเสียชีวิตสูงกว่า ผู้วิจัยอธิบายว่าน่าจะเกิดจากการขาดคนช่วยพาไปรักษาและดูแล ครอบครัวจึงช่วยได้มากที่สุดเมื่อช่วยเรื่องจริง เช่น ดูแลสายระบาย พาไปตามนัด และให้ผู้ป่วยได้พักเต็มที่

หลังผ่าตัดมะเร็งเต้านมควรกินอะไร ต้องงดเนื้อสัตว์ไหม?

ไม่ต้องงดเนื้อสัตว์ ร่างกายต้องการโปรตีนและพลังงานเพื่อสร้างเนื้อเยื่อใหม่ ให้มีโปรตีนทุกมื้อ เช่น ไข่ ปลา ไก่ เต้าหู้ นม และกินผักผลไม้กับดื่มน้ำให้พอ ไม่จำเป็นต้องซื้ออาหารเสริมราคาแพง และควรแจ้งแพทย์ก่อนใช้สมุนไพรหรือวิตามินขนาดสูง เพราะบางชนิดมีผลต่อการแข็งตัวของเลือดหรือยาที่จะใช้ต่อ

กลไกทางวิทยาศาสตร์

สรุปโดย ผศ.ดร.นรวิชญ์ ราษฎร์พิบูลย์:
น้ำเหลืองจากแขนและเต้านมไหลผ่านท่อน้ำเหลืองเล็กๆ ไปรวมที่ต่อมน้ำเหลืองรักแร้ก่อนกลับเข้าสู่หลอดเลือดดำ การผ่าตัดรักแร้ตัดทั้งต่อมและท่อน้ำเหลืองบางส่วน ช่วงแรกน้ำเหลืองจึงรั่วออกมาที่ช่องว่างใต้แผล ทำให้ต้องใช้สายระบายและอาจเกิดน้ำเหลืองคั่งหลังถอดสาย
ร่างกายค่อยๆ สร้างทางเดินน้ำเหลืองใหม่รอบบริเวณผ่าตัด แต่ถ้าตัดต่อมไปมาก ได้ฉายแสงบริเวณต่อมน้ำเหลือง หรือมีการอักเสบติดเชื้อซ้ำ ความสามารถในการระบายจะต่ำกว่าปริมาณน้ำเหลืองที่สร้าง จึงเกิดแขนบวม ซึ่งถ้าปล่อยไว้นานจะมีไขมันและพังผืดสะสมในชั้นใต้ผิว
การหดตัวของกล้ามเนื้อขณะออกกำลังช่วยบีบน้ำเหลืองให้ไหล จึงไม่ได้ทำให้แขนบวมมากขึ้นเมื่อเพิ่มอย่างค่อยเป็นค่อยไป ส่วนพังผืดรักแร้เกิดจากท่อน้ำเหลืองหรือหลอดเลือดดำเล็กที่ถูกกระทบจากการผ่าตัดแล้วแข็งตัวเป็นแนว และมักคลายลงเมื่อยืดอย่างต่อเนื่อง

อ่านต่อที่เกี่ยวข้อง