เจาะเลือดค่ามะเร็งขึ้น 33 เยอะไหม: อ่านผล CEA, CA125, CA19-9, CA15-3 ค่าอ้างอิง การผันผวนที่ไม่ใช่มะเร็ง และการดูแนวโน้มร่วมกับภาพถ่ายรังสี

จากกลุ่มผู้ป่วยมะเร็ง: วันนี้เจาะเลือด ค่ามะเร็งขึ้น 33 เยอะไหม

สมาชิกท่านหนึ่งเล่าว่าเพิ่งได้ผลเจาะเลือดติดตาม และเห็นตัวเลขค่ามะเร็งอยู่ที่ 33 จึงถามว่าถือว่าสูงมากหรือไม่
ความกังวลแบบนี้พบบ่อยหลังจบการรักษาหรือระหว่างติดตาม เพราะตัวเลขบนกระดาษผลแล็บมักถูกอ่านว่าเป็นคำตอบเรื่องโรคกลับมา

คำตอบสั้นๆ คือ ค่า 33 ไม่สามารถตีความได้โดยไม่รู้ชนิดสาร และไม่ควรใช้ตัวเลขครั้งเดียวตัดสินว่าโรคกลับมาหรือไม่
ถ้าเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่และสนใจเฉพาะ CEA หลังจบการรักษา อ่านเพิ่มที่
มะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะ 3–4 ค่า CEA กลับมาปกติหลังรักษา

1. ค่า 33 เยอะไหม: ต้องดูชนิดสารก่อน

คำตอบตรง: ตัวเลข 33 ไม่มีความหมายเดียวกันทุกรายการ
CA125 มักใช้เกณฑ์บนราว 35 หน่วย ส่วน CEA คนทั่วไปมักไม่เกินราว 5 หน่วย ดังนั้น CEA ที่ 33 จึงสูงกว่าเกณฑ์มาก
ขณะที่ CA125 หรือ CA15-3 ที่ใกล้ 33 อาจยังใกล้ช่วงอ้างอิงของแล็บนั้น

สารแต่ละชนิดใช้กับโรคอะไร และค่าอ้างอิงต่างกันอย่างไร

แนวทางของ National Academy of Clinical Biochemistry
(Sturgeon 2008)
สรุปว่า CEA ใช้ติดตามมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง CA15-3 หรือ CEA ใช้ติดตามมะเร็งเต้านมระยะลุกลาม และ CA125 ใช้ติดตามมะเร็งรังไข่
แนวทาง ASCO ด้านทางเดินอาหาร (Locker 2006)
แนะนำ CEA หลังผ่าตัดระยะ 2–3 ทุก 3 เดือนอย่างน้อย 3 ปี หากผู้ป่วยยังรับการรักษาเพิ่มได้ และระบุว่า CA19-9 ที่ขึ้นต่อเนื่องในมะเร็งตับอ่อนต้องยืนยันด้วยการตรวจอื่น

ตัวเลขจากการศึกษา NORIP

การศึกษาค่าอ้างอิงในคนสุขภาพดี 498 คนจากโครงการ NORIP
(Bjerner 2008)
พบเกณฑ์บน CA125 ที่ 35.8 kU/L CA19-9 ในผู้ที่สร้างสารได้ที่ 28.3 kU/L และ MUC1 หรือ CA15-3 ขึ้นกับอายุและดัชนีมวลกาย เช่น 31.7 kU/L ที่อายุ 40 ปี และ 37.5 kU/L ที่อายุ 70 ปี ดัชนีมวลกาย 24
CEA สูงขึ้นตามอายุและการสูบบุหรี่ ผู้ไม่สูบบุหรี่อายุ 50 ปีมีเกณฑ์บน 3.59 ไมโครกรัม/ลิตร และอายุ 70 ปีอยู่ที่ 4.12
ดังนั้น ค่า 33 ของ CEA ไม่ใช่การขึ้นเล็กน้อย แต่ถ้าเป็น CA125 ที่ 33 อาจยังอยู่ใกล้เกณฑ์บน

ค่าอ้างอิงของแล็บอาจต่างกัน

แนวทางคุณภาพของการใช้ตัวบ่งชี้มะเร็ง (Sturgeon 2008, quality)
เน้นว่าต้องใช้วิธีตรวจที่ได้มาตรฐาน อ่านค่าอ้างอิงของแล็บนั้น และระวังการสลับยี่ห้อน้ำยาเพราะผลอาจขยับได้แม้โรคไม่เปลี่ยน
เมื่อติดตามระยะยาว ควรเจาะที่แล็บเดิมด้วยวิธีเดิมถ้าทำได้

2. สาเหตุที่ไม่ใช่มะเร็งที่ทำให้ค่าเลือดขยับ

คำตอบตรง: ตัวบ่งชี้มะเร็งไม่ได้จำเพาะต่อเซลล์มะเร็งเพียงอย่างเดียว
อักเสบ ถุงน้ำ โรคตับ ทางเดินน้ำดีอุดตัน แผลหลังผ่าตัด และสูบบุหรี่ ทำให้ค่าขึ้นได้โดยไม่มีโรคกลับมา

CA125

แนวทาง European Group on Tumor Markers
(Sölétormos 2016)
ระบุว่า CA125 ไม่เหมาะใช้คัดกรองในผู้หญิงที่ไม่มีอาการ เพราะความไวในระยะต้นอยู่ราว 50–62% และความจำเพาะราว 94–98.5%
ค่านี้ขึ้นได้จากเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ การอักเสบในอุ้งเชิงกราน และภาวะอื่นของเยื่อบุช่องท้อง จึงต้องอ่านร่วมกับอาการและอัลตราซาวด์หรือภาพถ่ายอื่น

CEA

NORIP ยืนยันว่าสูบบุหรี่และอายุทำให้ CEA สูงขึ้น Duffy สรุปว่าตัวบ่งชี้ในเลือดไม่เหมาะใช้ตรวจหามะเร็งเต้านมระยะต้นเพราะความไวและความจำเพาะไม่พอ
(Duffy 2006)
การอักเสบในลำไส้ โรคตับ และการสูบบุหรี่จึงต้องถูกถามในประวัติทุกครั้งที่ค่า CEA ขยับ

CA19-9

มีรายงานผู้ป่วยนิ่วในท่อน้ำดีและท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลันที่มี CA19-9 สูงถึง 9,586 หน่วย/มล. แล้วลดลงเร็วหลังรักษาสาเหตุ
(Korkmaz 2010)
แสดงว่าค่าสูงมากก็ยังอาจมาจากทางเดินน้ำดีอุดตันหรือตับอ่อนอักเสบได้ ASCO จึงแนะนำให้ยืนยันด้วยการตรวจอื่นเมื่อค่าขึ้นต่อเนื่อง

CA15-3

Duffy ระบุว่า CA15-3 มีประโยชน์หลักในการติดตามการรักษาในมะเร็งเต้านมระยะลุกลามที่ไม่ประเมินด้วยภาพถ่ายได้สะดวก
และค่าที่ขึ้นก่อนภาพถ่ายอาจนำหน้าราว 2–9 เดือน แต่ประโยชน์ทางคลินิกของช่วงเวลานี้อาจยังไม่ชัดในทุกราย การเริ่มหรือเปลี่ยนการรักษาจึงยังต้องอาศัยแพทย์และภาพรวมทั้งคน

3. ทำไมต้องดูแนวโน้มหลายงวด ไม่ใช่ค่าเดี่ยว

คำตอบตรง: ค่าครั้งเดียวมีโอกาสเตือนผิดพลาดสูง การดูทิศทางขึ้นลงหลายงวดแยกโรคกลับมาได้ดีกว่า
และยังต้องเทียบกับภาพถ่ายรังสีและอาการของคนไข้

ครึ่งชีวิตและอัตราเพิ่มของค่าเลือด

Bidart และคณะ (Bidart 1999)
สรุปว่าการติดตามครึ่งชีวิตหลังรักษาและอัตราเพิ่มของค่าเลือดช่วยแยกโรคไม่ร้ายแรงจากโรคแพร่กระจายได้ดีกว่าการดูจุดเดียว
แต่ผลขึ้นกับชนิดสาร เวลาเจาะ โรคไตหรือตับ และวิธีคำนวณ

หลักฐานจากการศึกษา FACS เรื่อง CEA

การทดลองแบบสุ่ม FACS ในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่หลังรักษาแบบมุ่งหาย 1,202 คน
(Primrose 2014)
พบว่าการติดตามด้วย CEA หรือ CT ช่วยให้พบโรคกลับมาที่ผ่าตัดด้วยเจตนาหายได้มากกว่าการติดตามเมื่อมีอาการ
การวิเคราะห์ต่อจากแขนที่เจาะ CEA 582 คน (Shinkins 2017)
พบว่าค่า CEA ครั้งเดียวมีความสามารถแยกโรค AUC 0.74 ที่เกณฑ์ 5 ไมโครกรัม/ลิตร ความไวราว 50% และประมาณ 4 ใน 10 คนที่ไม่มีโรคกลับมาจะมีผลเตือนผิดอย่างน้อย 1 ครั้ง
การตัดสินจากแนวโน้มหลายงวดดีกว่า (AUC 0.85)

ความยาวแท่งสะท้อนค่า AUC จาก Shinkins 2017 ไม่ใช่เปอร์เซ็นต์การหายของโรค

คำถามที่ควรถามแพทย์เมื่อเห็นค่า 33

• สารนี้ชื่ออะไร: CEA, CA125, CA19-9, CA15-3 หรือตัวอื่น
• ค่าเดิมของฉันอยู่ที่เท่าไร และเจาะด้วยแล็บหรือน้ำยาชุดเดิมหรือไม่
• ขึ้นต่อเนื่องกี่งวด หรือเป็นแค่จุดเดียวที่ขยับ
• ต้องทำ CT, MRI หรือ PET หรือยัง และนัดครั้งถัดไปเมื่อไร

4. ภาพถ่ายรังสีและบทบาทของตัวเลขเลือด

คำตอบตรง: ตัวบ่งชี้มะเร็งเป็นสัญญาณเตือนและเครื่องมือติดตาม ไม่ใช่ภาพถ่ายรังสี
การยืนยันโรคกลับมาหรือการตอบสนองต่อการรักษามักใช้ CT, MRI หรือในบางกรณี PET ร่วมกับอาการและการตรวจร่างกาย

ทำไมต้องมีภาพถ่ายร่วม

ASCO แนะนำให้ยืนยันเมื่อ CA19-9 ขึ้นต่อเนื่อง Sturgeon แนะนำใช้ CEA ติดตามร่วมกับแผนการรักษา และ FACS แสดงว่าทั้ง CEA และ CT มีบทบาทในการพบโรคที่ยังผ่าตัดได้
การขอสแกนซ้ำบ่อยโดยไม่มีข้อบ่งชี้ไม่ได้แปลว่าปลอดภัยขึ้นเสมอ และอาจเพิ่มรังสีและความกังวล ควรให้แพทย์เจ้าของไข้เป็นผู้เลือกจังหวะ

สิ่งที่ตัวเลขเลือดทำไม่ได้

ไม่แทนการวินิจฉัย ไม่บอกตำแหน่งก้อน และไม่ใช่เหตุผลเดียวในการเริ่มยาใหม่โดยไม่ดูภาพรวม
ถ้าสนใจจังหวะการลามของโรคโดยรวม อ่านเพิ่มที่
มะเร็งลามจากระยะ 1 ไป 2 ไป 3 เร็วแค่ไหน

5. ลดความกังวลระหว่างรอผลและรอวันนัด

คำตอบตรง: ความกลัวว่าโรคจะกลับมาเป็นปฏิกิริยาที่เข้าใจได้
สิ่งที่ช่วยได้คือรู้ชนิดสาร เทียบค่าเดิม จดอาการ และถามแผนตรวจครั้งถัดไป ไม่ใช่การค้นหาผลแล็บบนอินเทอร์เน็ตทุกคืน

ช่วงรอผล

จำกัดการเปิดดูผลซ้ำๆ ในช่วงกลางคืน นัดเวลาคุยกับทีมรักษา และใช้รายการคำถามด้านบน
ถ้ากังวลจนนอนไม่หลับ กินไม่ได้ หรือคิดวนตลอดวัน ควรบอกแพทย์หรือนักจิตวิทยาในทีมมะเร็งด้วย เพราะเป็นส่วนหนึ่งของการดูแล ไม่ใช่เรื่องที่ต้องทนคนเดียว
เรื่องอาหารเสริมในช่วงโรคสงบ อ่านที่
โรคสงบแล้ว ควรกินอาหารเสริมกันมะเร็งกลับมาไหม

ตาราง: ค่าอ้างอิงและการอ่านเมื่อตัวเลขอยู่ที่ 33

ค่าอ้างอิงเป็นตัวอย่างจากงานวิจัยและแนวทาง ต้องใช้ช่วงอ้างอิงบนใบผลของแล็บที่เจาะจริงเป็นหลัก

ตาราง: แยกการผันผวนชั่วคราวจากการสงสัยโรคกลับมา

ใช้เตรียมคุยกับแพทย์ ไม่ใช่การวินิจฉัยเอง

ตาราง: เปรียบเทียบทางเลือกการติดตาม

การเลือกขึ้นกับชนิดมะเร็ง ระยะ แผนรักษาเดิม และแพทย์เจ้าของไข้

ความเชื่อที่พบบ่อยเทียบกับหลักฐาน

CA125, CA19-9 และ CA15-3 ใช้เกณฑ์ 35 เหมือนกันทุกตัว

ใกล้เคียงแต่ไม่เหมือนกันทุกแล็บ CA125 มักราว 35 ส่วน CA19-9 และ CA15-3 มีช่วงอ้างอิงต่างกัน และขึ้นกับวิธีตรวจ อายุ หรือดัชนีมวลกาย

CEA ที่ 33 คือขึ้นเล็กน้อยถึงปานกลาง

เกณฑ์บนของ CEA มักราว 5 หน่วย ดังนั้น 33 จึงสูงกว่าเกณฑ์ชัด ต้องให้แพทย์ประเมินต่อ ไม่ใช่ตัวเลขที่ปล่อยผ่าน

ค่าครั้งเดียวบอกได้ว่าโรคกลับมาหรือไม่

บอกไม่ได้ การศึกษา CEA พบว่าแนวโน้มหลายงวดแยกโรคได้ดีกว่าค่าเดี่ยว และยังต้องดูภาพถ่ายกับอาการ

ค่าขึ้นนิดเดียวต้องทำ PET ทันที

ไม่ใช่ทุกราย แพทย์จะเลือกการเจาะซ้ำ CT หรือ MRI ตามชนิดโรคและโอกาสที่โรคจะกลับมา

ถ้ายังไม่เกินเกณฑ์บน แปลว่าปลอดภัย

ค่าที่ยังอยู่ในเกณฑ์แต่พุ่งขึ้นต่อเนื่องจากค่าเดิมของตัวเองก็อาจมีความหมาย แพทย์จึงดูแนวโน้มของแต่ละคน

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

เจาะเลือดค่ามะเร็งออกมา 33 ถือว่าสูงมากไหม

ขึ้นกับชนิดสาร หากเป็น CA125 ที่ใกล้ 35 อาจยังใกล้เกณฑ์บน หากเป็น CEA ที่เกณฑ์บนราว 5 หน่วย ค่า 33 สูงกว่าเกณฑ์ชัด ในทุกกรณีต้องเทียบค่าเดิมและปรึกษาแพทย์ ไม่ตัดสินจากตัวเลขเดี่ยว

CA125, CA19-9, CA15-3 และ CEA ค่าอ้างอิงต่างกันอย่างไร

CA125 มักใช้ราว 35 หน่วย CA19-9 มักราว 37 หรือตามแล็บ CA15-3 มักราว 30 ต้นๆ ถึง mid-30s ตามอายุและดัชนีมวลกาย ส่วน CEA มักไม่เกินราว 5 หน่วยและสูงขึ้นในผู้สูบบุหรี่

อะไรที่ไม่ใช่มะเร็งทำให้ค่าขึ้นเป็น 33 ได้

อักเสบ ถุงน้ำ เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ นิ่วท่อน้ำดี ท่อน้ำดีอักเสบ โรคตับ แผลหลังผ่าตัด สูบบุหรี่ และความต่างของน้ำยาตรวจ ทำให้ค่าขยับได้โดยไม่มีโรคกลับมา

ทำไมแพทย์ถึงดูแนวโน้มหลายงวด

ค่าครั้งเดียวมีโอกาสเตือนผิด การวิเคราะห์ข้อมูล CEA จากการศึกษา FACS พบว่าแนวโน้มหลายงวดแยกโรคได้ดีกว่าค่าเดี่ยว และยังต้องยืนยันด้วยภาพถ่ายเมื่อมีข้อบ่งชี้

ต้องทำ CT, MRI หรือ PET เมื่อไร

เมื่อค่าขึ้นต่อเนื่อง มีอาการใหม่ หรือถึงรอบสแกนตามแผนติดตามของโรค ไม่จำเป็นต้องทำ PET ทุกครั้งที่ตัวเลขขยับเล็กน้อยครั้งเดียว

ควรเจาะที่แล็บเดิมไหม

ควรใช้แล็บและวิธีตรวจเดิมถ้าทำได้ เพราะน้ำยาต่างยี่ห้ออาจให้ตัวเลขต่างกันแม้โรคไม่เปลี่ยน

ค่ายังไม่เกินเกณฑ์บนแต่สูงกว่าเดิม ต้องกังวลไหม

อาจมีความหมาย โดยเฉพาะถ้าขึ้นต่อเนื่อง ให้นำผลไปให้แพทย์เทียบกับค่าเดิมของตัวเองและอาการ ไม่สรุปเองว่าปกติเพราะยังไม่เกินเส้นตัด

จะลดความกังวลระหว่างรอผลอย่างไร

จดชื่อสาร ค่าเดิม และคำถามที่จะถามแพทย์ จำกัดการเปิดผลซ้ำตอนกลางคืน และใช้ช่องทางของทีมรักษา หากกังวลจนกระทบการนอนหรือกิน ควรบอกทีมด้วย

กลไกทางวิทยาศาสตร์

สารไกลโคโปรตีนและแอนติเจนตัวอ่อน: CA125, CA19-9 และ CA15-3 เป็นไกลโคโปรตีนที่เยื่อบุหลายชนิดสร้างได้เมื่อมีการอักเสบหรือเพิ่มจำนวนเซลล์
CEA เป็นแอนติเจนก่อนคลอดที่พบได้อีกในเยื่อบุทางเดินอาหารเมื่อมีการอักเสบหรือมะเร็ง จึงไม่ใช่สวิตช์เปิดปิดที่ทำงานเฉพาะเซลล์มะเร็ง
(Sturgeon 2008,
Duffy 2006)

จลนศาสตร์ของค่าในเลือด: หลังการรักษา ระดับสารลดลงตามครึ่งชีวิต หากยังมีเนื้อเยื่อที่สร้างสารอยู่ ค่าจะลดช้าหรือกลับขึ้น
อัตราเพิ่มต่อหน่วยเวลาจึงให้ข้อมูลมากกว่าค่าจุดเดียว แต่การคำนวณต้องระวังโรคไต ตับ และช่วงเวลาเจาะ
(Bidart 1999)

ความคลาดเคลื่อนของแล็บ: แอนติบอดีเฮเทอโรฟิลิก ปรากฏการณ์ hook และความต่างระหว่างชุดน้ำยา ทำให้ตัวเลขเพี้ยนได้
การใช้วิธีเดิม แล็บเดิม และรายงานสะสมจึงสำคัญต่อการติดตามระยะยาว
(Sturgeon 2008, quality)

เรียบเรียงและตรวจทานโดย ผศ.ดร.นรวิชญ์ ราษฎร์พิบูลย์

บทความที่เกี่ยวข้อง