คุณพ่อผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ 3 กำลังเริ่มคีโมสูตร CAPOX รอบแรก: เตรียมตัวอย่างไร ป้องกันอาการไวต่อความเย็นจาก oxaliplatin ดูแลมือเท้าจาก capecitabine และกินอย่างไรให้ปลอดภัย

จากกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งลำไส้: คุณพ่อผ่าตัดลำไส้ส่วน sigmoid มา 15 วัน แพทย์นัดคีโม CAPOX วันที่ 7 ตุลาคม ควรเตรียมตัวอย่างไร?

ตอบตรงๆ: ช่วงสองสัปดาห์ก่อนรอบแรกคือเวลาทอง ให้เตรียม ร่างกาย (แผล อาหาร ผลเลือด) ความปลอดภัยของยา (DPYD รายการยาที่กินอยู่) และ ของใช้กันเย็นกับครีมทามือเท้า
แล้วให้ครอบครัวรู้ว่าอาการแบบไหนต้องโทรหาทีมรักษา และแบบไหนต้องไปโรงพยาบาลทันที

สมาชิกกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ท่านหนึ่งเล่าว่าคุณพ่อเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ 3 ส่วน sigmoid ผ่าตัดก้อนออกได้ราว 15 วัน แพทย์แจ้งว่าจะเริ่มคีโมสูตร CAPOX วันที่ 7 ตุลาคม
จึงอยากรู้ว่าควรเตรียมตัวอย่างไร บทความนี้สรุปจากงานวิจัยเพื่อใช้คุยกับทีมรักษาของคุณพ่อ ไม่ได้แทนคำสั่งของแพทย์เจ้าของไข้

1. สูตร CAPOX คืออะไร และเป้าหมายหลังผ่าตัดระยะที่ 3

ตอบตรงๆ: CAPOX ประกอบด้วย oxaliplatin หยดเข้าหลอดเลือดดำที่โรงพยาบาลในวันแรกของรอบ (ราว 2 ชั่วโมง) และ capecitabine ยาเม็ดกินที่บ้านเช้าเย็น 14 วัน แล้วพัก 7 วัน รวมรอบละ 21 วัน เป้าหมายคือกำจัดเซลล์มะเร็งขนาดเล็กที่อาจหลงเหลือหลังผ่าตัด เพื่อลดโอกาสกลับเป็นซ้ำ

4 รอบ หรือ 8 รอบ: ขึ้นกับความเสี่ยงจากผลชิ้นเนื้อ

การวิเคราะห์ IDEA ใน NEJM ปี 2018
รวม 6 การศึกษาแบบสุ่ม ผู้ป่วย 12,834 คน พบว่า CAPOX 3 เดือนได้ผลไม่ด้อยกว่า 6 เดือน (HR 0.95) โดยเฉพาะกลุ่มความเสี่ยงต่ำ T1–3 N1 ซึ่งอัตราปลอดโรคที่ 3 ปีคือ 83.1% เทียบกับ 83.3%
ส่วนกลุ่ม T4 หรือ N2 การให้ 6 เดือนดีกว่าเล็กน้อย (64.4% vs 62.7%) การให้สั้นลงช่วยลดอาการชาสะสมจาก oxaliplatin ได้มาก จึงควรถามแพทย์ว่าคุณพ่ออยู่กลุ่มใดและวางแผนกี่รอบ

ลำดับเหตุการณ์ใน 1 รอบ 21 วันของ CAPOX ตารางยาจริงให้ยึดตามทีมรักษา (มือถือแสดงเป็นการ์ด)

2. เช็กลิสต์ก่อนคีโมรอบแรก: แผล ยา ยีน และวันให้ยา

ตอบตรงๆ: การเตรียมตัวที่ให้ผลมากที่สุดไม่ใช่การบำรุงพิเศษ แต่คือ เริ่มยาได้ตรงเวลาอย่างปลอดภัย แผลต้องหาย ยาที่กินอยู่ต้องไม่ตีกับยาคีโม และทีมต้องรู้ความเสี่ยงพิษจากยาล่วงหน้า

ทำไมไม่ควรเลื่อนคีโมโดยไม่จำเป็น

การรวบรวม 10 งานวิจัย ผู้ป่วย 15,410 คน (JAMA 2011)
พบว่าทุก 4 สัปดาห์ที่เริ่มคีโมเสริมช้าลง สัมพันธ์กับความเสี่ยงเสียชีวิตเพิ่ม 1.14 เท่า โดยทั่วไปจึงเริ่มภายในราว 4–8 สัปดาห์หลังผ่าตัด เมื่อแผลหายดี กินได้ และลำไส้ทำงานปกติ
การนัดราว 3 สัปดาห์หลังผ่าตัดอย่างกรณีนี้จึงอยู่ในช่วงที่เหมาะสม ถ้าแผลยังมีปัญหา แพทย์จะประเมินว่าควรรอหรือไม่

ถามเรื่องการตรวจ DPYD หรือระดับ DPD

ร่างกายใช้เอนไซม์ DPD กำจัดยากลุ่ม fluoropyrimidine เช่น capecitabine ผู้ที่มีเอนไซม์นี้น้อยจะได้รับพิษรุนแรง
การศึกษาในเนเธอร์แลนด์ 1,103 คน (Lancet Oncol 2018)
พบผู้มียีน DPYD ผิดปกติ 8% และแม้ลดขนาดยาแล้วยังเกิดพิษรุนแรง 39% เทียบกับ 23% ในผู้ที่ยีนปกติ การตรวจก่อนเริ่มยาช่วยให้ลดขนาดยาเริ่มต้นได้ปลอดภัยขึ้น
ยีนที่ตรวจกันส่วนใหญ่พบบ่อยในคนยุโรปมากกว่าคนเอเชีย ผลปกติจึงไม่ได้การันตีว่าจะไม่มีผลข้างเคียง ควรถามทีมว่าโรงพยาบาลมีบริการตรวจหรือไม่

นำยาทุกตัวที่กินอยู่ไปให้ทีมดู

capecitabine เพิ่มฤทธิ์ยาต้านการแข็งตัวของเลือด warfarin และเพิ่มระดับยากันชัก phenytoin จนเลือดออกหรือเกิดพิษได้ ควรนำยาประจำ ยาสมุนไพร วิตามิน และอาหารเสริมทั้งหมดใส่ถุงไปให้แพทย์หรือเภสัชกรดู
และไม่เริ่มสมุนไพรหรือสารต้านอนุมูลอิสระขนาดสูงเองระหว่างคีโม ถ้ามีโรคไต แพทย์อาจปรับขนาด capecitabine ตามการทำงานของไต

• แผลผ่าตัดแห้งดี ไม่บวมแดง ไม่มีหนอง กินอาหารได้ และขับถ่ายได้
• ถามทีมเรื่องตรวจ DPYD หรือระดับ DPD ก่อนรอบแรก
• ถุงยาประจำ สมุนไพร และอาหารเสริมทั้งหมดสำหรับให้เภสัชกรตรวจ
• ถ้ามีฟันผุหรือเหงือกอักเสบ ควรปรึกษาทันตแพทย์ก่อนเริ่มยา
• ปรอทวัดไข้ที่บ้าน และเบอร์โทรฉุกเฉินของหอผู้ป่วยหรือหน่วยเคมีบำบัด
• ครีมยูเรีย 10% สำหรับทามือเท้า เริ่มทาตั้งแต่วันแรกที่กินยาเม็ด

วันไปรับยา: กระเป๋าที่ควรเตรียม

• เสื้อแขนยาวหรือแจ็กเก็ต ผ้าพันคอ ถุงมือ และถุงเท้า เพราะห้องให้ยามักเย็น
• ขวดน้ำอุณหภูมิห้องหรือกระติกน้ำอุ่น ไม่ใส่น้ำแข็ง
• อาหารเช้าเบาๆ ก่อนไป และขนมที่ไม่เย็นสำหรับระหว่างรอ
• สมุดจดคำถาม รายการยา และผลเลือดล่าสุด
• ญาติไปด้วยในรอบแรก เพื่อช่วยจำคำแนะนำและพากลับบ้าน

3. กฎ “ห้ามเย็น” หลังได้ oxaliplatin: ทำไม นานแค่ไหน และทำอย่างไร

ตอบตรงๆ: oxaliplatin ทำให้ปลายประสาทไวต่อความเย็นชั่วคราวในคนส่วนใหญ่ อาการสูงสุดราววันที่ 3 และรอบหลังมักแรงขึ้น การเลี่ยงความเย็นช่วยลดความทรมานได้ชัด

งานวิจัย N08CB (J Clin Oncol 2015)
ติดตามผู้ป่วย 346 คนที่ได้ oxaliplatin พบอาการตั้งแต่รอบแรก 89% ได้แก่ เจ็บแปลบเมื่อจับของเย็น 71% ไม่สบายเมื่อกลืนของเย็น 71% ไม่สบายในคอ 63% และตะคริว 42%
อาการสูงสุดวันที่ 3 แล้วค่อยดีขึ้น แต่อาจไม่หายสนิทก่อนรอบถัดไป และรอบที่ 2 เป็นต้นไปแรงกว่ารอบแรกราว 2 เท่า ผู้ที่มีอาการเฉียบพลันมากมีแนวโน้มเกิดอาการชาสะสมมากขึ้น

กฎปฏิบัติช่วงราว 5–7 วันหลังให้ยาแต่ละรอบ

• ดื่มน้ำอุณหภูมิห้องหรือน้ำอุ่น งดน้ำแข็ง ไอศกรีม และผลไม้แช่เย็น
• ใส่ถุงมือเมื่อหยิบของจากตู้เย็นหรือช่องแช่แข็ง
• ปิดปากและจมูกด้วยผ้าพันคอเมื่อเจออากาศเย็น ไม่ให้ลมแอร์เป่าตรงตัว
• ใส่ถุงเท้าและรองเท้า ไม่เดินเท้าเปล่าบนพื้นกระเบื้องเย็น
• ล้างมือ ล้างจาน และอาบน้ำด้วยน้ำอุ่นพอดี ไม่ร้อนจัด

รู้สึกคอแน่นเหมือนหายใจไม่ออกหลังโดนความเย็น

อาการนี้เรียกว่า laryngopharyngeal dysesthesia เป็นอาการทางประสาทจาก oxaliplatin มักเกิดเมื่อกลืนหรือสูดของเย็น ให้ตั้งสติ หายใจช้าๆ ผ่านผ้าอุ่น และจิบน้ำอุ่น
แต่ถ้ามีเสียงหวีด หน้าหรือปากบวม ผื่น หรือหายใจไม่ได้จริง อาจเป็นการแพ้ยา ต้องไปโรงพยาบาลทันที และควรเล่าอาการทุกครั้งให้ทีมรักษาฟังในนัดถัดไป

4. ปกป้องมือเท้าจาก capecitabine และวิธีกินยาเม็ดให้ถูกต้อง

ตอบตรงๆ: capecitabine อาจทำให้ฝ่ามือฝ่าเท้าแดง แห้ง ลอก ชา หรือเจ็บ (hand-foot syndrome) การทาครีมยูเรีย 10% ตั้งแต่วันแรกที่กินยา มีหลักฐานว่าลดการเกิดอาการได้

หลักฐานเรื่องครีมยูเรีย (urea)

การศึกษาแบบสุ่มระยะที่ 3 (J Clin Oncol 2015)
ในผู้ป่วยที่ได้ capecitabine 152 คน พบว่ากลุ่มที่ทาครีมยูเรีย 10% เกิดภาวะมือเท้าลอกในช่วง 6 สัปดาห์แรก 22.4% เทียบกับ 39.5% ในกลุ่มที่ใช้ขี้ผึ้งต้านอนุมูลอิสระ
และคุณภาพชีวิตด้านผิวหนังดีกว่า ทาบางๆ ที่ฝ่ามือฝ่าเท้าวันละ 2–3 ครั้ง ใส่ถุงเท้าผ้าฝ้ายหลังทาตอนกลางคืน

• เลี่ยงน้ำร้อนจัด การแช่มือเท้านานๆ และแดดจัด
• ใส่รองเท้านุ่มไม่คับ งดวิ่ง เดินไกล หรืองานที่ใช้มือกดเครื่องมือนานๆ ช่วงกินยา
• ถ้าแดงเจ็บจนทำกิจวัตรลำบาก พอง หรือแตก ให้หยุดยาเม็ดและโทรแจ้งทีมก่อนมื้อต่อไป แพทย์อาจปรับขนาดยา

วิธีกินยาเม็ด capecitabine

กินวันละ 2 ครั้งห่างกันราว 12 ชั่วโมง ภายใน 30 นาทีหลังอาหารเช้าและเย็น กลืนทั้งเม็ดกับน้ำเปล่า ไม่บดหรือแบ่งเอง ล้างมือหลังจับยา และเก็บให้พ้นมือเด็ก
ถ้าลืมกินมื้อใดให้ข้ามไป ห้ามกินเบิ้ล ถ้าอาเจียนหลังกินยาไม่ต้องกินซ้ำ ให้จดไว้แล้วบอกทีม

5. อาหารช่วงคีโม: โปรตีนพอ ปรุงสุก และไม่ต้องงดทุกอย่าง

ตอบตรงๆ: ไม่มีอาหารชนิดใดเพิ่มเม็ดเลือดขาวได้โดยตรง แต่การได้พลังงานและโปรตีนพอช่วยให้แผลหาย กล้ามเนื้อไม่ลด และรับยาได้ตามกำหนด ส่วนการป้องกันติดเชื้อพึ่งหลักความปลอดภัยของอาหาร ไม่ใช่การงดผักผลไม้ทั้งหมด

ตั้งเป้าโปรตีนให้ชัด

แนวทาง ESPEN ปี 2021
แนะนำโปรตีนมากกว่า 1 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน และถ้าทำได้ถึง 1.5 กรัม เช่น น้ำหนัก 60 กิโลกรัม ควรได้โปรตีนราว 60–90 กรัมต่อวัน จากไข่ปรุงสุก ปลา ไก่ เต้าหู้ ถั่ว และนมพาสเจอร์ไรส์
หลังผ่าตัดลำไส้ใหม่ๆ ให้แบ่งกินมื้อเล็ก 5–6 มื้อ เพิ่มใยอาหารทีละน้อย และดื่มน้ำพอเพียงตามที่แพทย์แนะนำ ถ้ามีโรคหัวใจหรือไตให้ถามปริมาณน้ำที่เหมาะสม

การทบทวนอย่างเป็นระบบปี 2019 (6 การศึกษา 1,116 คน)
พบว่าอาหารแบบจำกัดสำหรับผู้มีเม็ดเลือดขาวต่ำไม่ได้ลดการติดเชื้อรุนแรงเมื่อเทียบกับอาหารปกติ (RR 1.16) จึงแนะนำให้ยึดหลักความปลอดภัยของอาหารแทน

แนวทางเลือกอาหารช่วงคีโม CAPOX (มือถือแสดงเป็นการ์ด)

6. ตารางผลข้างเคียงของ CAPOX: ยาที่เป็นสาเหตุ วิธีป้องกัน และเมื่อไหร่ต้องแจ้งทีม

ตอบตรงๆ: ผลข้างเคียงส่วนใหญ่ ป้องกันหรือบรรเทาได้ถ้าแจ้งเร็ว แพทย์มีเครื่องมือหลายอย่าง เช่น ยาต้านอาเจียน ยาหยุดถ่าย การเลื่อนรอบ หรือการลดขนาดยา โดยไม่ต้องทนจนรุนแรง

เปรียบเทียบผลข้างเคียงหลักและแนวทางดูแล ทั้งยา การดูแลตัวเอง และพฤติกรรม (มือถือแสดงเป็นการ์ด)

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

คำถามที่ผู้ป่วยและครอบครัวมักถามก่อนเริ่มคีโมสูตร CAPOX

ผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ 3 มาได้ 15 วัน และจะเริ่มคีโมสูตร CAPOX ต้องเตรียมตัวอย่างไร?

ช่วงก่อนรอบแรกให้โฟกัส 5 เรื่อง คือ แผลผ่าตัดหายดีและกินได้ ถามทีมรักษาเรื่องการตรวจยีน DPYD หรือระดับเอนไซม์ DPD นำรายการยาและสมุนไพรทั้งหมดให้ทีมดู เตรียมของกันเย็น เช่น ถุงมือ ถุงเท้า ผ้าพันคอ และเริ่มทาครีมยูเรีย 10% ที่มือเท้า การรวบรวม 10 งานวิจัยพบว่าการเริ่มคีโมช้าลงทุก 4 สัปดาห์สัมพันธ์กับอัตรารอดชีวิตที่ลดลง จึงไม่ควรเลื่อนโดยไม่จำเป็น

ทำไมหลังได้ยา oxaliplatin ถึงห้ามดื่มน้ำเย็นหรือจับของเย็น?

Oxaliplatin ทำให้ปลายประสาทไวต่อความเย็นแบบเฉียบพลัน งานวิจัย N08CB พบอาการตั้งแต่รอบแรกถึง 89% เช่น จับของเย็นแล้วเจ็บแปลบ 71% และกลืนของเย็นแล้วไม่สบายคอ 71% อาการมักสูงสุดวันที่ 3 และรอบหลังมักแรงกว่ารอบแรกราว 2 เท่า จึงควรดื่มน้ำอุณหภูมิห้องหรือน้ำอุ่น ใส่ถุงมือหยิบของจากตู้เย็น และปิดปากจมูกเมื่อเจออากาศเย็น อย่างน้อยราว 5–7 วันหลังให้ยาแต่ละรอบ

กินยาเม็ด capecitabine แล้วมือเท้าแดง ลอก ชา ป้องกันและดูแลอย่างไร?

ภาวะนี้เรียกว่า hand-foot syndrome การศึกษาแบบสุ่มพบว่าการทาครีมยูเรีย 10% ตั้งแต่เริ่มยา ทำให้เกิดภาวะนี้ในช่วง 6 สัปดาห์แรกเพียง 22.4% เทียบกับ 39.5% ในกลุ่มที่ใช้ขี้ผึ้งต้านอนุมูลอิสระ ควรเลี่ยงน้ำร้อน การเสียดสี รองเท้าคับ และการกดมือเท้านานๆ ถ้าแดงเจ็บจนทำกิจวัตรลำบาก พอง หรือแตก ให้หยุดยาเม็ดและโทรแจ้งทีมรักษาก่อนกินมื้อต่อไป

ควรกินอะไรเพื่อเพิ่มเม็ดเลือดขาวและฟื้นแผลก่อนเริ่มคีโม?

ยังไม่มีอาหารชนิดใดเพิ่มเม็ดเลือดขาวได้โดยตรง เม็ดเลือดขาวฟื้นตามเวลาของไขกระดูก แต่การได้พลังงานและโปรตีนเพียงพอช่วยให้แผลหายและรับยาได้ตามกำหนด แนวทาง ESPEN แนะนำโปรตีนมากกว่า 1 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน และถ้าทำได้ถึง 1.5 กรัม เช่น ไข่ปรุงสุก ปลา ไก่ เต้าหู้ นมพาสเจอร์ไรส์ แบ่งกินมื้อเล็กบ่อยๆ

ระหว่างคีโมต้องงดผักสดและผลไม้ทุกชนิดจริงไหม?

ไม่จำเป็นต้องงดทั้งหมด การทบทวนอย่างเป็นระบบปี 2019 พบว่าอาหารแบบจำกัดสำหรับผู้มีเม็ดเลือดขาวต่ำ (neutropenic diet) ไม่ได้ลดการติดเชื้อเมื่อเทียบกับอาหารปกติ สิ่งสำคัญคือหลักความปลอดภัยของอาหาร ล้างผักผลไม้ให้สะอาด เลือกผลไม้ที่ปอกเปลือกเอง ปรุงเนื้อสัตว์และไข่ให้สุก งดอาหารทะเลดิบ กุ้งแช่น้ำปลา ยำหรือส้มตำที่ใส่ของดิบ และนมที่ไม่ผ่านการฆ่าเชื้อ

คีโม CAPOX ต้องให้ 4 รอบ หรือ 8 รอบ?

ขึ้นกับระดับความเสี่ยง การวิเคราะห์ IDEA ในผู้ป่วย 12,834 คน พบว่า CAPOX 3 เดือน (4 รอบ) ได้ผลใกล้เคียง 6 เดือน (8 รอบ) โดยเฉพาะกลุ่มความเสี่ยงต่ำ T1–3 N1 ซึ่งอัตราปลอดโรคที่ 3 ปีราว 83% ทั้งสองแบบ ส่วนกลุ่ม T4 หรือ N2 การให้ 6 เดือนได้ผลดีกว่าเล็กน้อย การให้สั้นลงช่วยลดอาการชาสะสมจาก oxaliplatin ได้มาก ควรถามแพทย์ว่าผลชิ้นเนื้ออยู่กลุ่มใด

กินยาเม็ด capecitabine อย่างไรให้ถูกต้อง?

กินวันละ 2 ครั้งห่างกันราว 12 ชั่วโมง ภายใน 30 นาทีหลังอาหารเช้าและเย็น กลืนทั้งเม็ดกับน้ำเปล่า ไม่บดหรือแบ่งเอง โดยทั่วไปกิน 14 วันแล้วพัก 7 วัน ถ้าลืมกินมื้อใดให้ข้ามไป ห้ามกินเบิ้ล และต้องแจ้งทีมเสมอถ้ากินยาต้านการแข็งตัวของเลือด warfarin หรือยากันชัก phenytoin เพราะ capecitabine เพิ่มระดับหรือฤทธิ์ของยาทั้งสอง

อาการแบบไหนระหว่างคีโม CAPOX ที่ต้องไปโรงพยาบาลทันที?

ไข้ตั้งแต่ 38 องศาเซลเซียสขึ้นไปหรือหนาวสั่น ท้องเสียมากกว่าปกติตั้งแต่ 4 ครั้งต่อวันหรือถ่ายตอนกลางคืน อาเจียนจนกินยาหรือน้ำไม่ได้ แผลในปากจนกินไม่ได้ เจ็บหน้าอกหรือใจสั่น หายใจลำบากหรือหน้าบวมขณะให้ยา มือเท้าพองแตกจนเดินไม่ได้ แผลผ่าตัดบวมแดงมีหนองหรือปวดท้องรุนแรง และถ่ายดำหรือมีเลือดออกผิดปกติ

กลไกทางวิทยาศาสตร์แบบย่อ (Scientific mechanism)

สรุปโดย ผศ.ดร.นรวิชญ์ ราษฎร์พิบูลย์:
oxaliplatin จับกับ DNA ของเซลล์มะเร็งเป็นพันธะแพลทินัมทำให้เซลล์แบ่งตัวไม่ได้ ระหว่างสลายตัวจะปล่อยสารออกซาเลตที่จับแคลเซียมรอบเส้นประสาท ทำให้ช่องโซเดียมของเส้นประสาทไวเกิน ความเย็นจึงกระตุ้นให้เจ็บแปลบ คอแน่น หรือเป็นตะคริวได้ง่าย
ส่วนการสะสมของยาในปมประสาทรับความรู้สึกทำให้ชาสะสมตามจำนวนรอบ capecitabine เป็นยาตั้งต้นที่ถูกเปลี่ยนเป็น fluorouracil ด้วยเอนไซม์ thymidine phosphorylase ซึ่งมีมากในเนื้องอกและในผิวหนังฝ่ามือฝ่าเท้า
จึงอธิบายภาวะมือเท้าลอกได้บางส่วน ยาประมาณ 80% ถูกกำจัดโดยเอนไซม์ DPD ผู้ที่มีเอนไซม์นี้น้อยจึงมียาสะสมจนเกิดท้องเสีย แผลในปาก และเม็ดเลือดขาวต่ำรุนแรง ขณะที่การกดไขกระดูกชั่วคราวทำให้เม็ดเลือดขาวต่ำสุดช่วงกลางรอบแล้วฟื้นก่อนรอบถัดไป

อ่านต่อ: บทความที่เกี่ยวข้อง