มะเร็งปอดระยะ 3–4 กลับมาเป็นซ้ำ ยาชุดที่ 2 ก้อนไม่ค่อยยุบ น้ำหนักลดจาก 87 เหลือ 40 กิโลกรัม: ตรวจยีนซ้ำ ทางเลือกยา ภาวะผอมแห้งจากมะเร็ง คอแข็งกลืนลำบาก และความเครียด

จากกลุ่มผู้ป่วยโรคมะเร็ง: รักษารอบสองแล้วก้อนไม่ค่อยยุบ น้ำหนักเหลือ 40 กิโลกรัม คอเอียง กลืนลำบาก จะทำอย่างไรต่อ?

ตอบตรงๆ: ยังมีสิ่งที่ทำได้หลายทาง ทั้งการตรวจยีนซ้ำเพื่อหาทางเลือกยาใหม่ การฟื้นฟูโภชนาการอย่างจริงจัง การแยกสาเหตุของคอเอียงกลืนลำบาก
และการดูแลแบบประคับประคองควบคู่เพื่อให้ร่างกายและใจมีแรงสู้ต่อ

สมาชิกกลุ่มผู้ป่วยโรคมะเร็งท่านหนึ่งเล่าว่าเป็นมะเร็งปอดระยะ 3–4 รักษาจนแพทย์นัดติดตามทุก 3 เดือน กลับไปทำงานได้ราว 6 เดือน แล้วโรคกลับมาลามที่อื่น
การรักษาครั้งที่ 2 ทำให้คอและหลังตึงเหมือนถูกดึงหลังฉายแสงซ้ำ คอเอียง ไม่มีแรง กลืนลำบาก น้ำหนักลดจาก 87 กิโลกรัมก่อนพบโรค เหลือ 60, 45 และ 40 กิโลกรัมในปัจจุบัน
ต้องทำงานไปรักษาไปพร้อมความเครียดเรื่องค่าใช้จ่าย และกังวลว่าความเครียดทำให้ยาไม่ได้ผล บทความนี้สรุปตามหลักฐานเพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีข้อมูลไปคุยกับแพทย์ผู้รักษา

1. ทำไมยาชุดที่ 2 ก้อนถึงไม่ค่อยยุบ และการตรวจยีนซ้ำเพื่อหาทางเลือกใหม่

ตอบตรงๆ: เซลล์มะเร็งที่รอดจากการรักษาครั้งแรกมักดื้อยา และตอบสนองต่อยาสายถัดไปได้น้อยกว่าครั้งแรก ทางเลือกต่อไปขึ้นกับ 3 อย่าง: ผลยีน ยาที่เคยได้ และแรงร่างกาย

ตรวจยีนซ้ำ: จากชิ้นเนื้อหรือจากเลือด

แนวทาง ESMO 2023 สำหรับ
มะเร็งปอดที่มียีนขับเคลื่อน
และ
มะเร็งปอดที่ไม่มียีนขับเคลื่อน
แนะนำตรวจยีนสำคัญ เช่น EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS G12C, MET, RET, NTRK และ HER2 ร่วมกับ PD-L1 ถ้ายังไม่เคยตรวจครบหรือโรคเปลี่ยนไปหลังรักษา ควรถามแพทย์เรื่องตรวจซ้ำ
ฉันทามติของ IASLC ปี 2021
ระบุว่าการตรวจจากเลือด (liquid biopsy) ใช้ได้เมื่อเจาะชิ้นเนื้อยากหรือเสี่ยง ถ้าพบยีนเป้าหมายก็ใช้ตัดสินใจได้ แต่ถ้าไม่พบควรพิจารณาตรวจชิ้นเนื้อยืนยัน

แรงร่างกายสำคัญพอๆ กับชนิดยา

แพทย์ใช้ค่า performance status (ECOG) ประเมินว่าผู้ป่วยทำกิจวัตรได้แค่ไหน คนที่นอนติดเตียงเกินครึ่งวันมักได้ผลข้างเคียงจากเคมีบำบัดมากกว่าประโยชน์
ขณะที่ยามุ่งเป้าบางชนิดยังใช้ได้แม้ร่างกายอ่อนแอ ถ้าพบยีนเป้าหมาย การฟื้นฟูโภชนาการและคุมอาการจึงเป็นส่วนหนึ่งของการ “เตรียมร่างกายให้พร้อมรับยา”

เปรียบเทียบทางเลือกหลังการรักษาสายที่ 2 ใช้ชื่อสามัญ/กลุ่มยาเท่านั้น (มือถือแสดงเป็นการ์ด)

ดูแลแบบประคับประคองควบคู่ ไม่ใช่การยอมแพ้

การศึกษาของ Temel ใน NEJM ปี 2010
สุ่มผู้ป่วยมะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์เล็กระยะแพร่กระจาย 151 คน พบว่ากลุ่มที่ได้ดูแลแบบประคับประคองตั้งแต่เนิ่นๆ ควบคู่การรักษามะเร็ง มีคุณภาพชีวิตดีกว่า
ภาวะซึมเศร้าน้อยกว่า (16% vs 38%) และมีชีวิตยืนยาวกว่าโดยมัธยฐาน (11.6 vs 8.9 เดือน) แม้ได้รับการรักษาแบบรุนแรงช่วงท้ายน้อยกว่า

2. ภาวะผอมแห้งจากมะเร็ง (Cancer Cachexia): ทำไมกินแล้วน้ำหนักยังลด และฟื้นฟูอย่างไร

ตอบตรงๆ: น้ำหนักลดจาก 87 เหลือ 40 กิโลกรัม (ราว 54%) คือภาวะผอมแห้งระดับรุนแรง ต้องมีนักกำหนดอาหารหรือทีมโภชนบำบัดดูแลเร่งด่วน ไม่ใช่แค่ซื้ออาหารเสริมมากินเอง

นิยามและกลไก

ฉันทามติระดับนานาชาติ (Fearon 2011)
นิยามภาวะผอมแห้งจากมะเร็งว่าเป็นการสูญเสียกล้ามเนื้อต่อเนื่องที่แก้ด้วยอาหารปกติได้ไม่หมด เกณฑ์คือน้ำหนักลดเกิน 5% หรือเกิน 2% ในคนที่ผอมหรือกล้ามเนื้อน้อยอยู่แล้ว
แบ่งเป็นระยะก่อนผอมแห้ง ระยะผอมแห้ง และระยะดื้อต่อการรักษา สาเหตุมาจากทั้งกินได้น้อยและสารอักเสบจากมะเร็งที่เร่งสลายกล้ามเนื้อ

เป้าหมายพลังงานและโปรตีน

• พลังงานราว 25–30 กิโลแคลอรีต่อกิโลกรัมต่อวัน และโปรตีนมากกว่า 1 จนถึง 1.5 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน ตาม แนวทาง ESPEN 2021
• แบ่งกินมื้อเล็ก 6–8 มื้อต่อวัน เน้นไข่ ปลา เต้าหู้ นมหรือโยเกิร์ต เติมพลังงานด้วยน้ำมันพืชหรือถั่วบด
• อาหารทางการแพทย์ชนิดดื่มเสริม (ONS) ระหว่างมื้อ ให้นักกำหนดอาหารเลือกสูตรตามโรคร่วม เช่น เบาหวานหรือโรคไต
• ถ้ากลืนลำบากจนกินไม่ถึงเป้าแม้ปรับแล้ว ให้คุยเรื่องให้อาหารทางสายตามเป้าหมายการรักษา
• คนที่ผอมมากต้องเพิ่มอาหารทีละน้อยและเจาะเลือดดูเกลือแร่ เพราะเสี่ยง refeeding syndrome (ฟอสเฟต โพแทสเซียม แมกนีเซียมต่ำ)
• ขยับร่างกายเบาๆ ตามแรง เช่น เดินในบ้าน ยกแขนขา ช่วยรักษากล้ามเนื้อที่เหลือ

ยาช่วยเพิ่มความอยากอาหาร: ช่วยได้จำกัด

แนวทาง ASCO 2020
ระบุว่ายังไม่มียาใดเป็นมาตรฐานสำหรับภาวะผอมแห้ง แต่ถ้าแพทย์ตัดสินใจลอง ยาที่มีหลักฐานคือกลุ่มโปรเจสเตอโรน เช่น megestrol acetate (เพิ่มความเสี่ยงลิ่มเลือด)
และสเตียรอยด์ระยะสั้นไม่กี่สัปดาห์ ยา anamorelin ซึ่งออกฤทธิ์ที่ตัวรับเกรลิน ใน
การศึกษา ROMANA 1 และ 2
เพิ่มมวลกล้ามเนื้อ 0.99 และ 0.65 กิโลกรัมใน 12 สัปดาห์ แต่ไม่เพิ่มแรงบีบมือ และยังไม่มีจำหน่ายทุกประเทศ

ระยะของภาวะผอมแห้งจากมะเร็งและแนวทางดูแล (มือถือแสดงเป็นการ์ด)

น้ำมันปลา (EPA/DHA) มีหลักฐานจำกัด และ ASCO ยังไม่แนะนำเป็นมาตรฐาน ปรึกษาแพทย์ก่อนใช้ร่วมกับยารักษามะเร็ง และหลีกเลี่ยงสมุนไพรที่ไม่ผ่านทีมรักษา

3. คอแข็ง คอเอียง กลืนลำบาก: แยกสาเหตุก่อน แล้วฟื้นฟู

ตอบตรงๆ: พังผืดหลังฉายแสงซ้ำทำให้คอตึงและเอียงได้จริง แต่ในมะเร็งที่กระจายต้องแยกมะเร็งกระจายไปกระดูกคอ หลอดอาหารตีบ และเส้นประสาทกล่องเสียงอัมพาตก่อน เพราะรักษาต่างกันมาก

บทความทบทวนของ Stubblefield (2011)
อธิบายว่าพังผืดหลังฉายแสงค่อยๆ ทำให้เนื้อเยื่อแข็ง กล้ามเนื้อและเส้นประสาทเสียหาย ทำให้คอเอียงเกร็ง (cervical dystonia) และอ่อนแรงได้ แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูมีบทบาทสำคัญในการฟื้นการทำงาน

สาเหตุที่พบของคอเอียงและกลืนลำบากในมะเร็งปอดที่กลับมาเป็นซ้ำ (มือถือแสดงเป็นการ์ด)

กลืนให้ปลอดภัยระหว่างรอประเมิน

• นั่งตัวตรง ก้มคางเล็กน้อยเวลากลืน และนั่งต่ออย่างน้อย 30 นาทีหลังกิน
• อาหารนุ่มชุ่มชื้นหรือปั่นละเอียด ของเหลวที่สำลักง่ายอาจต้องทำให้ข้นขึ้นตามคำแนะนำ
• คำเล็ก กินช้า ไม่คุยระหว่างกลืน
• ดูแลช่องปากให้สะอาด ลดเชื้อที่อาจสำลักลงปอด

4. ความเครียดกับการตอบสนองของยา และการขอรับการสนับสนุนสิทธิ์การรักษา

ตอบตรงๆ: ก้อนไม่ยุบไม่ใช่ความผิดของผู้ป่วย งานวิจัยพบเพียงความสัมพันธ์ ไม่ได้พิสูจน์ว่าความเครียดทำให้ยาไม่ได้ผล แต่การลดภาระและได้พักช่วยให้กิน นอน และทนการรักษาได้ดีขึ้น

การวิเคราะห์รวมของ Chida (2008)
พบว่าปัจจัยด้านความเครียดสัมพันธ์กับการรอดชีวิตที่แย่ลงในหลายมะเร็งรวมถึงมะเร็งปอด แต่ผู้วิจัยเตือนว่ามีอคติการตีพิมพ์และควรตีความอย่างระมัดระวัง
ความเครียดอาจทำให้กินน้อย นอนไม่หลับ และพลาดนัด ซึ่งส่งผลทางอ้อมมากกว่าทำให้เซลล์มะเร็งดื้อยาโดยตรง

• ขอพบนักสังคมสงเคราะห์ของโรงพยาบาล เรื่องสิทธิ์การรักษา (บัตรทอง ประกันสังคม สวัสดิการข้าราชการ) ยาที่สิทธิ์ครอบคลุม ค่าเดินทาง และมูลนิธิช่วยเหลือผู้ป่วยมะเร็ง
• คุยกับนายจ้างเรื่องลาป่วยหรือปรับงาน และถามสิทธิ์ประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วยหรือทุพพลภาพตามระบบที่มี
• ขอพบนักจิตวิทยาหรือจิตแพทย์ด้านมะเร็ง ถ้าเครียด ซึมเศร้า หรือนอนไม่หลับต่อเนื่อง
• ขอส่งต่อทีมดูแลแบบประคับประคองควบคู่ เพื่อคุมปวด เหนื่อย เบื่ออาหาร และวางแผนการดูแลล่วงหน้า
• ให้ครอบครัวช่วยแบ่งงาน เช่น จดคำถามไปพบแพทย์ เตรียมอาหาร และพาไปตามนัด

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

คำถามที่ผู้ป่วยมะเร็งปอดที่กลับมาเป็นซ้ำและครอบครัวถามบ่อย

มะเร็งปอดกลับมาเป็นซ้ำและยาชุดที่ 2 ก้อนไม่ค่อยยุบ เกิดจากอะไร?

สาเหตุหลักคือเซลล์มะเร็งดื้อยา เมื่อโรคกลับมาเป็นซ้ำ เซลล์ที่รอดจากการรักษาครั้งแรกมักมีการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมและตอบสนองต่อยาเดิมหรือยากลุ่มใกล้เคียงได้น้อยลง ก้อนในแต่ละตำแหน่งอาจมีลักษณะต่างกันด้วย การที่ก้อนไม่ยุบจึงสะท้อนชีววิทยาของมะเร็ง ไม่ใช่ความผิดของผู้ป่วย ขั้นต่อไปคือปรึกษาแพทย์เรื่องตรวจยีนซ้ำ และประเมินว่าการรักษาสายถัดไปแบบใดเหมาะกับแรงร่างกายตอนนี้

ควรตรวจยีนซ้ำไหม และตรวจจากเลือดแทนชิ้นเนื้อได้หรือไม่?

ควรถามแพทย์ผู้รักษา โดยเฉพาะถ้ายังไม่เคยตรวจยีนแบบครอบคลุม หรือโรคเปลี่ยนไปหลังการรักษา แนวทาง ESMO 2023 แนะนำตรวจยีนสำคัญ เช่น EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS G12C, MET, RET, NTRK และ HER2 ร่วมกับ PD-L1 ฉันทามติของ IASLC ปี 2021 ระบุว่าการตรวจจากเลือด (liquid biopsy) ใช้ได้เมื่อเก็บชิ้นเนื้อยากหรือเสี่ยง และถ้าพบยีนเป้าหมายก็ใช้ตัดสินใจได้ แต่ถ้าผลเลือดไม่พบยีน ควรพิจารณาตรวจชิ้นเนื้อยืนยัน

ยามุ่งเป้าและยาภูมิคุ้มกันบำบัดเหมาะกับทุกคนไหม?

ไม่ใช่ทุกคน ยามุ่งเป้าได้ผลดีเฉพาะเมื่อพบยีนเป้าหมาย เช่น EGFR หรือ ALK ถ้าไม่พบยีนเหล่านี้ยามุ่งเป้าจะไม่ช่วย ส่วนยาภูมิคุ้มกันบำบัดหลายรายได้ใช้ไปแล้วตั้งแต่การรักษาแรก และอาจมีผลข้างเคียงจากภูมิคุ้มกันอักเสบที่ต่างจากเคมีบำบัด ไม่ได้เบากว่าเสมอ แพทย์จะเลือกโดยดูผลยีน ยาที่เคยได้ และแรงร่างกาย (performance status) เพราะคนที่อ่อนแรงมากอาจได้ผลข้างเคียงมากกว่าประโยชน์

น้ำหนักลดจาก 87 เหลือ 40 กิโลกรัม ต้องฟื้นฟูโภชนาการอย่างไร?

น้ำหนักที่ลดจาก 87 เหลือ 40 กิโลกรัมคือลดไปราว 54 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งรุนแรงมาก ควรขอพบนักกำหนดอาหารหรือทีมโภชนบำบัดโดยเร็ว แนวทาง ESPEN แนะนำพลังงานราว 25–30 กิโลแคลอรีต่อกิโลกรัมต่อวัน และโปรตีนมากกว่า 1 จนถึง 1.5 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน แบ่งกินมื้อเล็กบ่อยๆ และใช้อาหารทางการแพทย์ชนิดดื่มเสริม ถ้ากลืนลำบากจนกินไม่พอ อาจคุยเรื่องให้อาหารทางสาย การเพิ่มอาหารในคนที่ผอมมากต้องค่อยๆ เพิ่มภายใต้การดูแล เพราะเสี่ยงเกลือแร่แปรปรวนจาก refeeding syndrome

มียาช่วยเพิ่มความอยากอาหารหรือเพิ่มน้ำหนักไหม?

มี แต่ช่วยได้จำกัด แนวทาง ASCO 2020 ระบุว่ายังไม่มียาใดเป็นมาตรฐาน ถ้าแพทย์ตัดสินใจลองใช้ ยาที่มีหลักฐานเพิ่มความอยากอาหารหรือน้ำหนักคือกลุ่มโปรเจสเตอโรน เช่น megestrol acetate ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงลิ่มเลือด และสเตียรอยด์ระยะสั้นไม่กี่สัปดาห์ ยา anamorelin ในการศึกษา ROMANA เพิ่มมวลกล้ามเนื้อราว 0.65–0.99 กิโลกรัมใน 12 สัปดาห์ แต่ไม่เพิ่มแรงบีบมือ และยังไม่มีจำหน่ายทุกประเทศ ห้ามซื้อยาเพิ่มน้ำหนักหรือสเตียรอยด์มากินเอง

คอเอียง คอแข็ง กลืนลำบาก หลังฉายแสงซ้ำ บรรเทาได้อย่างไร?

อาการนี้อาจมาจากพังผืดหลังฉายแสง (radiation fibrosis) ที่ทำให้กล้ามเนื้อคอตึงและเอียง แต่ในมะเร็งที่กระจายต้องให้แพทย์แยกสาเหตุอื่นก่อน เช่น มะเร็งกระจายไปกระดูกคอ หลอดอาหารอักเสบหรือตีบหลังฉายแสง ต่อมน้ำเหลืองกดหลอดอาหาร หรือเส้นประสาทกล่องเสียงอัมพาตทำให้สำลัก เมื่อแยกแล้ว การรักษาคือแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูหรือนักกายภาพบำบัดสอนยืดคออย่างนุ่มนวล คุมปวดให้พอ และนักแก้ไขการกลืนประเมินการกลืนพร้อมปรับความข้นของอาหารให้ปลอดภัย

ความเครียดทำให้ยารักษามะเร็งไม่ได้ผลจริงไหม?

งานวิจัยรวมของ Chida ปี 2008 พบความสัมพันธ์ระหว่างความเครียดกับการรอดชีวิตที่แย่ลง แต่เป็นการศึกษาเชิงสังเกตที่มีอคติการตีพิมพ์ และไม่ได้พิสูจน์ว่าความเครียดทำให้ยาไม่ได้ผล การดื้อยามาจากชีววิทยาของเซลล์มะเร็งเป็นหลัก จึงไม่ควรโทษตัวเอง อย่างไรก็ตาม การลดความเครียดและได้พักช่วยให้กินได้ นอนได้ และทนการรักษาได้ดีขึ้น ควรขอพบนักจิตวิทยาหรือทีมดูแลแบบประคับประคอง และนักสังคมสงเคราะห์เรื่องสิทธิ์การรักษาและค่าใช้จ่าย

การดูแลแบบประคับประคองหมายถึงการหยุดรักษาหรือเปล่า?

ไม่ใช่ การดูแลแบบประคับประคองทำควบคู่กับยารักษามะเร็งได้ เพื่อคุมปวด เหนื่อย เบื่ออาหาร และความเครียด การศึกษาของ Temel ใน NEJM ปี 2010 ในผู้ป่วยมะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์เล็กระยะแพร่กระจาย พบว่าการได้รับการดูแลแบบประคับประคองตั้งแต่เนิ่นๆ ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น ภาวะซึมเศร้าลดลงจาก 38 เป็น 16 เปอร์เซ็นต์ และมีชีวิตยืนยาวขึ้นโดยมัธยฐาน 11.6 เทียบกับ 8.9 เดือน

กลไกทางวิทยาศาสตร์ (สรุปย่อ)

สรุปโดย ผศ.ดร.นรวิชญ์ ราษฎร์พิบูลย์:
ก้อนมะเร็งประกอบด้วยเซลล์หลายกลุ่มที่มีพันธุกรรมต่างกัน ยาสายแรกฆ่ากลุ่มที่ไวต่อยา ส่วนกลุ่มที่ดื้อยาหรือเกิดการกลายพันธุ์ใหม่จะรอดและเติบโตแทน จึงต้องตรวจยีนซ้ำเพื่อดูว่าตัวขับเคลื่อนเปลี่ยนไปหรือไม่
ในภาวะผอมแห้ง มะเร็งและเม็ดเลือดขาวหลั่งสารอักเสบ เช่น IL-6 และ TNF-α ที่ลดความอยากอาหารผ่านสมองส่วนไฮโปทาลามัส และกระตุ้นระบบยูบิควิติน-โปรตีเอโซมในกล้ามเนื้อให้สลายโปรตีน ไขมันถูกเผาผลาญเร็วขึ้น อาหารอย่างเดียวจึงแก้ได้ไม่หมด
ส่วนรังสีทำลายหลอดเลือดเล็กและกระตุ้นสาร TGF-β ทำให้ไฟโบรบลาสต์สร้างคอลลาเจนสะสมเป็นพังผืดที่ค่อยๆ แข็งตัวต่อเนื่องหลายปี ทำให้กล้ามเนื้อคอตึง เอียง และการกลืนผิดปกติ

อ่านต่อ: บทความที่เกี่ยวข้อง